肺炎

　　★病例题：

　　①肝大+双下肢水肿=右心衰

　　②儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

　　③高热、咳嗽+气急、发绀、休克死亡(中毒性休克)+病理肺泡内红、白细胞渗出;肺泡壁完整=肺炎球菌肺炎。

　　★概述：肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。病因分类：细菌性肺炎最常见，约占80%，包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌及厌氧菌感染。近年来，肺炎球菌肺炎比例下降，革兰阴性杆菌、非典型病原菌增加。在革兰阳性球菌肺炎中，金葡菌在院内肺部感染中显著增加。其他的肺炎病原还包括病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，SARS病毒、禽流感病毒等)、支原体、衣原体、立克次体、真菌(念珠菌、隐球菌、曲菌等)、原虫、寄生虫等。非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎。

　　★几种肺炎的鉴别

	肺炎链球菌肺炎	克雷伯杆菌肺炎	肺炎支原体肺炎
起病缓急	急	急	缓
前驱症状	病前数日淋雨，受凉上感史，口周出现单纯性疱疹	多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及衰弱患者，	咽痛、头痛、肌肉痛 （冷凝集实验1：32－诊断）
发热	39～40℃（稽留热）	39℃左右	38℃左右，偶39℃
咳嗽咳痰	铁锈色痰	砖红色胶冻痰是特征性病变	阵发性干咳，刺激性呛咳，又是儿童者，如果是老人就是肺癌
疾病特点	不易形成空洞	感染中毒症状严重	干咳，血WBC不升高。
X线	整个肺叶或肺段实变	肺大叶实变，叶间隙弧形下坠，蜂窝状肺脓肿	下叶间质炎、支气管炎
首选药物	青霉素G	氨基糖苷类+半合成青霉素	红霉素
次选药物	喹诺酮类、头孢、万古霉素	2、3代头孢	喹诺酮类、四环素类

	军团菌肺炎	葡萄球菌性肺炎	病毒性肺炎（间质性肺炎）
起病缓急	亚急性，可呈爆发性流行	急，	较急、症状轻
症状	头痛、全身酸痛、疲乏	病前数日上感史	本病常无显著的胸部体征
发热	39～40℃、稽留热	寒战高热。致病力与细菌产生凝固酶有关	中、低热
咳嗽咳痰	少量粘痰，或脓痰、血痰	--易脓气胸	少量白色粘液痰
X线	肺下叶斑片状浸润、无空洞	单个/多个液气囊腔，X线易变性	双肺弥漫性结节性浸润
首选药物	红霉素	①耐青霉素酶的半合成青霉素； ②耐甲氧西林金葡菌（MRSA）——万古霉素、替考来宁	利巴韦林、阿昔洛韦（无首选）
次选药物	利福平、四环素、SMZ （氨基甙类和青霉素、头孢菌素类抗生素无效）		阿糖腺苷、金刚烷胺（无次选）

　　★解题关键点：

特征性痰液	①铁锈色痰——肺炎链球菌肺炎； ②红棕（砖红）色胶冻痰——克雷伯杆菌肺炎。
特征性X线表现	①肺叶实变、其中有液性囊腔、X线表现易变性——葡萄球菌肺炎； ②肺大叶实变、蜂窝状肺脓肿——克雷伯杆菌肺炎。 ③斑片状阴影——军团菌肺炎 ④大片致密影呈肺叶或肺段分布——肺炎链球菌肺炎 ⑤两肺纹理卷发样阴影——支气管扩张 ⑥肺下野浸润影，呈节段性分布——肺炎支原体肺炎
特异性临床表现	①刺激性咳嗽为突出症状——支原体肺炎、病毒性肺炎。 ②单纯疱疹——肺炎球菌肺炎 ③脓气胸——金葡菌肺炎（有脓就想到金葡菌）

　　★各型肺炎的首选药

	首选药物	次选药物
肺炎球菌肺炎	青霉素	红霉素、林可、1代头孢
葡萄球菌性肺炎	耐青霉素酶的半合成青霉素（西林）	耐青霉素酶的半合成青霉素
支原体肺炎	红霉素	四环素类
军团菌肺炎	红霉素	利福平、四环素、SMZ
克雷伯杆菌性肺炎	氨基糖苷类+半合成青霉素	2、3代头孢
绿脓杆菌性肺炎	氨基糖苷类+半合成青霉素	头孢他啶、氟诺酮
病毒性肺炎	利巴韦林、阿昔洛韦	阿糖腺苷、金刚烷胺

　　一、病因、发病机制和病理

　　1、病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：⑴空气吸入;⑵血运播散;⑶邻近感染部位蔓延;⑷上呼吸道定植菌的误吸。

　　2、医院获得性肺炎可通过胃肠道和口咽部定植菌(胃食管反流)、通过人工气道吸入的致病菌引起。预防的措施内源性有选择性消化道脱污染和保持胃液酸度;外源性最重要是严格无菌操作、器械的消毒灭菌。

　　3、除金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌可引起肺组织坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。

　　4、龋齿拔除术后，发热、臭痰，X线左下肺脓肿，最可能的病原体是厌氧菌。

　　5、旅游归来高热、干咳、胸痛、X线下肺片状阴影，最常见病原体是军团菌。

　　6、化疗后，咳嗽脓痰，最可能病原体是铜绿假单胞菌。

　　二、分类

　　(一)解剖分类

　　1、大叶性(肺泡性)肺炎：肺实质(肺段、肺叶)炎症，不累及支气管，多为肺炎链球菌感染;大叶性肺炎七绝：充血水肿红色变，灰色肝变溶解散，胸痛咳嗽铁锈痰，呼吸困难肺实变。

　　2、小叶性(支气管性)肺炎：常继发支气管炎、支气管扩张、上感以及长期卧床者，主要为金黄色葡萄球菌感染，可闻及湿性啰音，无实变体征和X实变征象;老弱病残混合感，细支气管为中心化脓性炎。

　　3、间质性肺炎：病变仅在肺间质，症状轻，体征少，见于支原体、衣原体、卡氏肺囊虫感染。

　　(二)病因分类

　　1、细菌性肺炎，最常见的肺炎;2、非典型肺炎;3、病毒性肺炎;4、真菌性肺炎，如白色念球菌、放线菌;5、其他，如立克次体、弓形虫、原虫(卡氏肺囊虫)、寄生虫。

　　非典型肺炎：是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。特点：没有细胞壁，不能用B内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。

　　(三)患病环境分类

　　1、社区获得性肺炎(CAP)：最常见病原体为肺炎链球菌。口诀：在院外(院外获得性肺炎)踢足球(肺炎球菌)

　　2、医院获得性肺炎(HAP)：入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎。最常见的致病菌是：革兰阴性杆菌。包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等。口诀：一个老伯(克雷白杆菌)，在院子里钟绿色(绿脓杆菌)蔬菜，老伯的工作是搬砖(砖红色胶冻样痰)的。

　　A.无感染因素：无感球流感(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌)

　　B.有感染高危因素：有感金铜杆(金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属)

　　院内感染性肺炎发病增多的因素A 抗肿瘤化疗;B 辅助呼吸;C 大量肾上腺皮质激素的应用;E 三代头孢菌素的大量应用。

　　三、临床表现

　　1、肺实变时有典型的体征。(如叩诊浊音、触诊语颤增强和支气管呼吸音)

　　2、并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

　　3、我国制定的重症肺炎标准：

　　⑴意识障碍。⑵呼吸频率﹥30/min。⑶PaO2﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，需行机械通气治疗。⑷血压﹤90/60mmHg。⑸胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h病变扩大≥50%。⑹少尿：尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。

　　四、检查

　　1、最理想的标本来源是经纤支镜应用防污染标本毛刷或防污染支气管肺泡灌洗标本。

　　★解题要领：

　　1.进行性呼吸困难就是ARDS(呼吸窘迫综合症)，氧疗不管用，只能用PEEP(呼吸末正压通气)

　　2.肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。

　　3.三代头孢：曲松，噻肟。

　　4.空洞-小叶。有“脓”字—金葡菌，可忽略年龄。有“臭”字—厌氧菌。

　　5.. 肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵犯支气管，因此不会出现支气管炎的并发症。

　　6. 阵发性干咳，刺激性呛咳-----如果是儿童就是肺炎支原体肺炎。如果是中老年就是肺癌

　　7.支原体肺炎检查-----凝集试验(最好的)。两者一对一关系。已知冷阳性，首选x线，检查为斑片状阴影。有冷选冷，没冷选x线。首选冷凝集实验。