支气管哮喘

　　一、复习要点：

　　支气管哮喘是一种气道慢性炎症(本质)，易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。

支气管哮喘	由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞参与的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。
临床特征	反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难伴有广泛而散在的哮鸣音，可自行缓解或经治疗后缓解。长期反复发作可使气道重建，导致气道增厚与狭窄，称为阻塞性肺气肿。

　　★释放生物活性物质的细胞是肥大细胞，

　　▲病例题：①青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘;

　　②中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌

　　③老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭——PaO2<60mmHgⅠ型呼衰;PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰;pH<7.35 酸中毒;pH>7.35 碱中毒;

　　慢性呼吸系统病史+意识障碍(精神异常)=肺性脑病。

　　二、病因：未明，与家族倾向的多基因遗传(70～80%)有关，同时受遗传和环境因素双重影响。环境因素主要是激发因素，包括尘螨、花粉、真菌等特异性吸入物;病毒、细菌、原虫等感染;鱼、虾、蛋类等食物;心得安、阿司匹林等药物;气候变化、剧烈运动、妊娠等;

　　三、发病机制

　　(一)变态反应：包括细胞免疫和体液免疫，有关的受体:IgE，属于IgE介导的Ⅰ型变态反应。引起平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增加，炎症细胞浸润。

　　根据变应原吸入后哮喘发生的时间，变态反应分为以下三种类型：

　　(1)速发型哮喘反应：吸入变应原的同时发生反应，15～30分钟达高峰，两小时后逐渐恢复正常。

　　(2)迟发型哮喘反应：6小时左右发病，持续时间长，可达数天。临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。发病机制与变态反应和气道炎症有关。

　　(3)双相型哮喘反应。

　　(二)气道炎症：气道慢性炎症是哮喘的本质。是炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的过程。根据介质产生的先后可分为：①快速释放性介质：组胺;②继发产生性介质：前列腺素、白三烯、血小板活化因子等。各种生长因子促进气道的增殖与重建。粘附分子介导白细胞的迁移。

　　(三)气道高反应性：常有家族聚集倾向，受遗传因素影响，是支气管哮喘共同的病理生理特征。但并不都是支气管哮喘，如长期吸烟、COPD也可出现。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。

　　(四)神经机制：与β受体功能低下和迷走神经亢进有关。α受体兴奋、β物质增加、cGMP上升、cAMP下降。

　　下面两类物质失衡，可引起支气管平滑肌收缩，导致哮喘。

　　舒张支气管平滑肌的介质：血管活性肽(VIP)、一氧化氮(NO);

　　收缩支气管平滑肌的介质：P物质、神经激肽。

　　支气管哮喘分型：

　　(1)外源性支气管哮喘，多属于第Ⅰ型或速发型变态反应; A 常有家族及个人过敏史;B 季节性明显;C 缓解期肺哮鸣音消失;D 多在少年，儿童时发病;E 发作期间血清IgE水平增加。

　　(2)内源性支气管哮喘，是感染性哮喘。A少有家族过敏史;B 常终年发作;C 发作缓解后肺部听诊亦常有哮鸣音;D 痰常为脓性;E 发作期间血清IgE水平常正常或偏低。

　　四、临床表现：

哮喘发作	发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽为主要症状；严重者端坐呼吸。满肺广泛哮鸣音，呼气相延长。在夜间及凌晨发作加重。完全可逆气流受限（治疗可恢复，自行可恢复）。有些病人缓解数小时后可再次发作。
严重患者	HR↑、奇脉，胸腹反常运动，无哮鸣音（在轻度或重度病人哮喘发作，可不出现哮鸣音，称寂静胸），注：哮喘发作，出现双肺呼吸音低，散在哮鸣音，提示病情严重。
咳嗽变应型哮喘	咳嗽为惟一症状；特点：日轻夜重。行过敏原检测。
运动性哮喘	青少年，运动后出现胸闷和呼吸困难。运动激发试验或舒张试验诊断。

　　临床类型：

　　1、速发型哮喘反应(IAR)：吸入变应原同时发生反应，15～30min达高峰2h后恢复正常;

　　2、迟发型哮喘反应(LAR)：6h发病，持续数天，症状重，呈持续性哮喘反应，对肺功能损害较重。

　　★知识点：⑴两肺散布湿啰音，伴哮鸣音及呼气相延长—慢支(喘息型);⑵固定湿啰音—支扩;

　　⑶局限性吸气相哮鸣音—支气管肺癌;⑷双肺满布哮鸣音，呼气相延长—支气管哮喘。

　　四、辅助检查(检查的重要性顺序依次为1~5)，确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验，特异性变应原的检测：IgE增高。

　　1、支气管舒张实验(金标准)：阳性---就是哮喘。FEV1增加≥12%，且其绝对值≥200ml，为舒张试验阳性。支气管舒张试验(BDT)：测定气道气流受限的可逆性，服用β2-受体激动剂较用药前FEV1增加≥12%，且其绝对值≥200ml，为舒张试验阳性。吸入剂为沙丁胺醇、特布他林。

　　2、支气管激发试验(BTP)(银标准)：激发试验阳性：FEV1下降≥20%为阳性，吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。只适用于FEV1﹥正常预计值70%;

　　3、血气分析。分两类：

　　急性发作：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。导致呼碱(血气分析)。

　　解析：早期：缺氧--代偿性呼吸加快--CO2呼出过多--CO2代表H2CO3，酸呼出多，则碱中毒(呼吸性)。

　　严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸或合并代酸(氧分压降低)。

　　解析：晚期：还是缺氧，但CO2呼不出--CO2代表H2CO3，酸积在体内，则酸中毒(呼吸性)

　　缺氧--机体会产生乳酸--代谢性酸中毒

　　4、PEF及变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。若昼夜PEF变异率≥20%为气道气流受限可逆。

　　5、肺功能检查。

　　★本病特殊：①一般情况下：PaO2降低，PaCO2有时不升高，反而降低;②若PaCO2↑时提示病情危重。

　　支气管哮喘病人急性发作时，PaCO 2增高表示病情严重，PaCo 2 >50mmHg是通气不足的可靠指标。

　　6、阵发性晨间咳嗽，伴胸闷、憋气，双肺偶闻哮鸣音，病前有上感史，闻刺激气味引起咳嗽，诊断最有价值的检查是支气管高反应性测定。

　　7、春季发作喘息。花粉、螨抗原皮肤试验阳性，为探究病因最有帮助的检查血清特异性IgE抗体测定。

　　五、诊断

　　1、临床症状不典型者，至少应有下列三项的一项：支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性;日内变异率或昼夜PEF波动率≥20%。

　　2、支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期(慢性持续期)

　　急性发作期分度(列几项做题常用的指标，其余见书)

临床特点	轻度	中度	重度	危重
1.脉率（次/分）	<100	100~120	>120	慢或不规则
2.奇脉	无	可有	常有	无
3.精神状态	可有焦虑，尚安静	时有焦虑或烦躁	常有焦虑、烦躁
辅助呼吸肌活动和三凹征	常无	可有	常有	胸腹矛盾运动

　　2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别(注意区别)：难于鉴别用氨茶碱。

	支气管哮喘	左心衰竭引起的心源性哮喘
病史	家族史、过敏史、哮喘发作史	高血压、冠心病、风心病、二狭等病史
发病年龄	儿童、青少年多见	40岁以上多见
发作时间	任何时间	常于夜间发病
主要症状	呼气性呼吸困难	混合性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰
肺部体征	双肺满布哮鸣音	双肺底广泛湿罗音和哮鸣音
心脏体征	正常	左心界扩大、心尖奔马律
胸片	肺气肿征象	肺淤血征、左心扩大
治疗	支气管解痉剂有效	洋地黄有效

　　(1)可同时用于两种疾病的药：氨茶碱

　　(2)只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素(或异丙肾)禁用吗啡。

　　(3)只能用于心源性哮喘的药：吗啡(抑制呼吸，降低心肌耗氧量)

　　知识点：

　　①以下情况提示支气管哮喘患者病情危重：不能讲话，嗜睡，意识模糊，胸腹矛盾运动，两肺呼吸音低，哮鸣音减低或消失。

　　②哮喘急性发作，因过度通气，PaCO2降低，pH轻度偏碱，是呼吸肌具备代偿能力的反映，病情不严重。相反，如果PaCO2正常，已提示呼吸肌代偿不足，表示病情加重。

　　3.支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别：最有价值的是长期咳嗽，咳痰，喘息病史。

　　六、哮喘规范治疗前严重程度的分级

　　1、间歇发作(第1级)：症状<每周1次短暂发作，夜间哮喘症状≤每月2次，FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%。

　　2、轻度持续(第2级)：症状≥每周1次，但<每天1次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次，FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%。

　　3、中度持续(第3级)：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。

　　4、重度持续(第4级)：每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。

　　八、并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。

　　九、治疗

　　1、脱离变应原(最有效的方法)。抗原脱敏治疗机制是产生IgG阻止IgE与抗原结合。

　　2、平喘治疗。支气管舒张药(β2-受体激动剂，是缓解哮喘急性发作症状的首选药)

　　(1)支气管舒张药：短效的β2-受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)、长效的β2-受体激动剂(沙美特罗)、抗胆碱药(异丙托溴铵)、茶碱类(氨茶碱)，安全有效浓度：6-15微克/毫升。【酸中毒能降低支气管扩张剂的疗效，5%碳酸氢钠能增强支气管扩张剂的疗效。】

　　★氨茶碱的安全血药浓度是6～15ug/ml;地高辛安全血药浓度2.4。

　　(2)抗炎药(控制哮喘发作药)：是治疗哮喘气道炎症的首选药物。抗生素不用。

　　①糖皮质激素：是当前控制哮喘发作最有效(不是最好的方法)的药物;

　　吸入激素是推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法，吸入不良反应口腔真菌感染、声音嘶哑(用后漱口)。

　　布地奈德，不良反应最小;长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法。

　　②白三烯(LT)调节剂：曲尼司特，扎鲁司特;

　　③其他(酮替酚，氯雷他定)

　　④色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，预防哮喘发作，不能作为治疗药。

　　3、正压机械通气指征：

　　(1)呼吸表浅有暂停现象;

　　(2)神志不清或昏迷;

　　(3)充分氧疗后PaO2<60mmHg;

　　(4)PaCO2>50mmHg

	代表药	作用机理	注意
β2受体激动剂	沙丁胺醇、 特布他林	激动β2受体，激活腺苷酸环化酶，使cAMP↑、Ca2+↓、舒张支气管平滑肌	①控制急性发作首选药 ②长期应用反应性降低
茶碱类	氨茶碱	①抑制磷酸二酯酶、提高cAMP含量；②拮抗腺苷受体的作用； ③增强呼吸肌的收缩； ④增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。	恶心呕吐、心血管系统症状、兴奋呼吸中枢 长期使用预防夜间发作
糖皮质激素	强的松、 氢可 不用地塞米松	①抑制炎症细胞的迁移和活化； ②抑制细胞因子的生成； ③抑制炎症介质的释放； ④增强平滑肌细胞β2受体的反应性。	①最有效的药物 ②长期用副作用严重
抗胆碱药	异丙托溴铵	降低迷走神经兴奋性	用于夜间哮喘及痰多者 COPD长期吸入的药物
抗炎药类	色甘酸钠	抑制IgE介导的肥大细胞释放介质。	用于预防发作，不适用急性发作时治疗。
LT调节剂	扎鲁司特	舒张支气管平滑肌
其他	酮替芬	①抑制组胺和慢反应物质释放。 ②可促进β2受体功能的恢复。	对轻症、季节性哮喘有效

　　☆①糖皮质激素、酮替芬、LT调节剂、色甘酸钠为抗炎药。②使用平喘药时，一定要鉴别“支气管哮喘”“心源性哮喘”，如一时无法鉴别，可先用氨茶碱缓解。不能应有吗啡、肾上腺素等，以免引起危险。

　　3、急性发作期的治疗(尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止并发症)

　　支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。

　　轻度--间断吸入糖皮质激素。不能控制口服β2-受体

　　中度--规则吸入糖皮质激素。可以口服或者静滴β2-受体，必要时静滴。

　　重度--静脉滴注糖皮质激素。持续吸入β2-受体

　　有2型呼衰(两个指标不正常，有二氧化碳储留的病人)--机械辅助通气(呼吸机)。

　　(重度哮喘的处理：“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂” “一补”——补液 “二纠”——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱 “氨茶碱”——氨茶碱静脉注射或静脉滴注 “氧疗”——氧疗 “两素”——糖皮质激素、抗生素 “兴奋剂”——β2受体兴奋剂雾化吸入)

　　4、哮喘非急性发作期的治疗：必须个体化，联合应用，以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制为原则。鼓励参加运动，运动前可吸入β2受体激动剂或色甘酸钠。妊娠：可继续，用氨茶碱、丙酸倍氯米松预防发作或控制症状。