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内科主治考试辅导:肺结核

来源 :中华考试网 2017-07-22

(七)预防

控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、降低易感性等,是控制结核病流行的基本原则。

1.防治系统建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键。

2.查出病人结核病的传染源是排菌患者。患者有症状而就诊于综合医院,经X线检查确诊,是我国目前发现患者的主要渠道。无症状患者,须主动寻找,发现并治愈涂阳病人为切断传染链最有效方法。

3.管理患者对肺结核患者进行登记,加强管理。WHO于1995年提出“控制传染源”和“监督治疗+短程化学治疗”的战略。

4.治疗场所有效抗结核药物在家中或在医院治疗效果同样满意,在家中治疗可节省人力物力。

5.卡介苗接种(BCG)接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结核菌染者(结素试验阳性)已无必要接种,否则引起Koch反应。

(八)治疗

1.抗结核化学药物治疗

(1)合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。异烟肼与利福平称全杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂。(各种常用抗结核药物作用机制要清楚)。

(2)化疗方法

①“标准”化疗与短程化疗过去采用12~18个月疗法,称“标准”化疗,现在采用6~9个月疗法(短程化疗)。短程化疗方案中要求必须包括两种杀菌药物,异烟肼及利福平。(什么是标准化疗和短程化疗,很重要的考点。)

②间歇用药、两阶段用药,在开始化疗的1~3个月内,每天用药(强化阶段),以后每周3次间歇用药(巩固阶段),效果并无明显差异。

③督导用药医护人员按时督促用药,加强访问,取得患者合作尤为必要。

(3)抗结核药物

①异烟肼(isoniazid,H)杀菌力强抑制结核菌DNA合成,阻碍细胞壁合成。口服后,吸收快,渗入组织,通过血脑屏障,杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。

②利福平(rifampin,R)对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌均有作用,抑制结核菌体RNA聚合酶,阻碍mRNA合成。常与异烟肼联合应用。

③链霉素(streptomycin,S)链霉素能干扰菌酶活性,阻碍蛋白质合成。主要不良反应为第8对颅神经损害,严重者应及时停药,肾功能严重减损者不宜使用。

④吡嗪酰胺(Pyrazinamide,Z)能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。

⑤乙胺丁醇(ethambutol,E)对结核菌有抑菌作用,结合其他抗结核药物时,可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量过大可引起球后视神经炎,中心盲点红绿色盲等。

⑥对氨基水杨酸钠(sodium Paraaminosalicylate,P)抑菌药,与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用,可延缓对其他药物发生耐药性与对氨苯甲酸竞争,影响结核菌代谢。

(4)化疗方案

1)初治方案初治涂阳病例均可用以异烟肼(H)利福平(R)及吡嗪酰胺(z)组合为基础的6个月短程化疗方案。

I前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺,每日1次;后4个月继续用异烟肼及利福平,每日1次,以2S(E)HRZ/4HR。

Ⅱ亦可在巩固期隔日用药(即每周用药3次),以2S(E)HRZ/4H3R3。

Ⅲ亦可全程间歇用药,以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

Ⅳ强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠(或乙胺丁醇),巩固期用2种药10个月,以2HSP(E)/10Hp(E)表示。

V强化期1个月用异烟肼、链霉素,巩固期11个月每周用药2次,以IHS/11H2S2表示。I、Ⅱ、Ⅲ为短程化疗方案,Ⅳ、V为“标准方案”。若条件许可,尽量使用短程化疗方案。初治涂阴培阴患者,除粟粒性肺结核或有明显空洞患者可采用初治涂阳的方案外,可用以下化疗方案:①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日应用);③1SH/11H2S2(或E)。

2)复治方案复治病例应选择联用敏感药物。

Ⅰ2S(E)HRZ/4HR,督促化疗,保证规律用药。6个月疗程结束时,若痰菌仍未转阴,巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性,可采用下列复治方案。

Ⅱ初治规则治疗失败的患者,可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

Ⅲ慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用,如卡那霉素卷曲霉素等,疗程以6~12个月为宜。

2.对症治疗

(1)毒性症状结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1~2周内多可消失,通常不必特殊处理。干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状,或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液液者,均应卧床休息及尽早使用抗结核药物。皮质激素应在有效的抗结核治疗基础上慎用。如症状很重,在加用有效抗结核药物同时,加用皮质激素,如泼尼松。可以减轻过敏反应。

(2)咯血中等或大量咯血时应严格卧床休息,胸部放置冰袋,并配血备用。可用垂体后叶素缓慢静脉注入。

若咯血量过多,可酌情适量输血。咯血窒息是咯血致死的主要原因,抢救措施中应特别注意保持呼吸道通畅,

采取头低脚高45°的俯卧位,轻拍背部,迅速排出积血,并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开,以解除呼吸道阻塞。大量咯血不止,可纤支镜确定出血部位后,用肾上腺素海绵压迫或填塞出血部位止血。

3.手术治疗可做肺叶或全肺切除。手术治疗禁忌证有:支气管粘膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者;全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。

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