知识点五、心血管检查

　　考点1：心脏检查

　　(一)视诊

　　1.心前区隆起：胸骨右缘第2肋间隆起伴搏动，见主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。

　　2.心尖搏动

　　①正常心尖搏动：第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm。

　　②心尖搏动移位：右心室增大，向左侧移位;左心室增大，向左下移位。

　　③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见粘连性心包炎、重度右室肥大。

　　(二)触诊

　　1.心前区震颤 又称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。震颤部位及其临床意义。(见心脏杂音)

　　2.心包摩擦感

　　心前区，胸骨左缘第4肋间。收缩期及舒张期可触及双相粗糙摩擦感。临床意义：心包腔内纤维素性渗出致心包表面粗糙，见于急性纤维素性心包炎。

　　(三)叩诊：

　　心浊音界的改变及临床意义

　　①左心室增大：心界向左下增大，靴形心，见高血压病、主动脉瓣病变。

　　②右心室增大：见肺心病等。

　　③左右心室增大：心界向两侧扩大，左侧以向左下为主，见扩张型心肌病。

　　④左房增大并发肺动脉段扩大：心腰凸出，梨形心，见二尖瓣狭窄。

　　⑤心包积液：心界向两侧扩大，可随体位改变而变化，呈烧瓶样心包积液。

　　(四)听诊

　　1.各瓣膜听诊区的部位和听诊顺序

　　2.正常心音及其产生机制

　　S1：二尖瓣、三尖瓣关闭(心室收缩开始)

　　S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭(心室舒张开始)。

　　S3：血流冲击室壁(心室快速充盈期末)。

　　S4：心房收缩(心室舒张末期)。

　　正常心音的特点

心音	音调	音响	性质	持续时间	最佳听诊部位
S1 S2 S3	较低 较高 更低	较强 较弱 更弱	低钝 清脆 更钝	较长 较短 更短	心尖部 心底部 心尖部及其内上方

　　3.心音的变化

　　(1)强弱的改变

　　①S1强弱不等：见心房颤动、完全房室传导阻滞。

　　②P2增强：见肺心病、左向右分流先天性心脏病(后简称先心病)、左心衰竭等。

　　(2)性质的改变

　　①单音律：S1、S2极其相似，形成单音律，见于严重心肌病变。

　　②钟摆律或胎心率：S1、S2均较弱，类似钟摆。见于大面积心肌梗死、重症心肌炎，提示病情严重。

　　(3)心音分裂

　　①S1分裂：左右心室收缩不同步。见完全性右束支传导阻滞等。

　　②S2分裂

　　a.固定分裂：分裂不受呼吸影响，S2的A2及P2两个成分时距固定，见房间隔缺损。

　　b.反常分裂：A2成分关闭晚于P2成分，吸气时分裂变窄，见完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。

　　(4)额外心音

　　①舒张早期奔马律

　　出现病理性S3(第三心音奔马律)。由于心室舒张期负荷过重，心室肌顺应性下降所致，提示有严重器质性心脏病。常见心力衰竭、急性心肌梗死等。

　　②开瓣音

　　二尖瓣狭窄患者出现，位于S2后的高音调、短促、拍击样音，是瓣叶尚有弹性及活动性的间接指标。

　　(5)心脏杂音

　　①二尖瓣听诊区(心尖部)

　　a.二尖瓣狭窄：舒张中晚期、隆隆样

　　b.二尖瓣关闭不全：收缩期、吹风样

　　c.Austin-Flint杂音：重症主动脉瓣关闭不全

　　②肺动脉瓣区

　　a.二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压患者，可出现柔和、吹风样、舒张期杂音，伴有P2亢进，此类杂音称Greham-Steell杂音。

　　b.肺动脉瓣狭窄：收缩期喷射性、粗糙。

　　注意：动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间，粗糙、响亮、机器转动样、连续占整个收缩期与舒张期，常伴震颤。

　　③主动脉瓣听诊区

　　a.主动脉瓣狭窄：收缩期喷射性、粗糙响亮，向颈部传导。

　　b.主动脉瓣关闭不全：舒张早期叹气样，向胸骨左缘及心尖部传导。

　　注意：胸骨左缘3、4肋间响亮、粗糙、喷射样收缩期杂音伴震颤，见室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病。

　　④心包摩擦音

　　音质粗糙、高音调、搔抓样、与心搏一致，可发生在收缩期与舒张期，于心前区易听到。见纤维素性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症等。

　　(三)血管杂音及周围血管征

　　1.静脉杂音：门静脉高压时，在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。

　　2.动脉杂音：甲状腺功能亢进症时可闻及杂音;肾动脉狭窄上腹部或腰背部闻及收缩期杂音等。

　　3.周围血管征

　　(1)枪击音：常选择肱动脉，闻及与心跳一致短促如射枪的声音。

　　(2)Duroziez双重杂音：听诊器钟型体件稍加压于股动脉，收缩期与舒张期双期吹风样杂音。

　　(3)毛细血管搏动征。

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