第五节　胸痛

　　—、常见病因

胸壁疾病	带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等
心血管疾病	心绞痛、心肌梗死、心肌病等
呼吸系统疾病	胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等
其他	如纵隔疾病等

　　二、发生机制

　　各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有:①肋间神经感觉纤维;②支配主动脉的交感神经纤维;③支配气管与支气管的迷走神经纤维;④膈神经的感觉纤维。

　　除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

　　三、临床表现

　　(一)发病年龄

　　1.青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等;

　　2.40岁以上：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌等。

　　(二)各类胸痛的特点

　　1.胸壁疼痛特点

　　①部位局限，有压痛;

　　②皮肤病变可有红、肿、热;

　　③带状疱疹疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长;

　　④非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。

　　2.纵隔内脏器痛特点

心绞痛、心肌梗死	略（见具体疾病）
主动脉夹层	常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛
肺栓塞	为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴严重呼吸困难
食管、纵隔病变	位于胸骨后，进食吞咽可加重

　　3.胸痛性质

　　肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛

　　气胸：撕裂样疼痛，刺痛

　　胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛

　　牵涉痛?

　　4.疼痛持续时间

　　平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

　　四、诊断步骤

　　(一)伴随症状和体征

　　1.伴咳嗽、咳痰和(或)发热 常见气管、支气管和肺部疾病。

　　2.伴呼吸困难 见大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。

　　3.伴咯血 见肺栓塞、支气管肺癌。

　　4.伴苍白、大汗、血压下降或休克 见心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。

　　5.伴吞咽困难 见反流性食管炎等。

　　(二)辅助检查

　　1.心肌损伤标志物 CK-MB对早期(<4小时)AMI的诊断有较重要价值。

　　2.D-二聚体 可作为急性肺栓塞的筛查指标。

　　3.心电图 所有因胸痛就诊的患者均需行心电图检查，心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段。

　　4.超声心动图 是一项诊断胸痛患者的重要无创检查。

　　5.心脏负荷试验。

　　6.胸片 适于排查呼吸系统源性胸痛，可发现肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。

　　7.CT 普通胸腹部CT对大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。强化CT血管成像，成为主动脉夹层、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首选确诊检查。

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