克雷伯杆菌肺炎

　　一、发病机制与病理

　　肺炎克雷伯杆菌属肠杆菌属，为革兰阴性杆菌 。多见于老年、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病等。

　　克雷伯杆菌感染，肺组织发生炎症、出血、坏死 。

　　二、临床表现

　　起病急，高热、咳嗽、胸痛，痰量较多，呈黏稠脓性 ，可带血，黄绿色或砖红色胶冻样 。

　　X线：表现多样，为大叶实变 ，有多发性蜂窝状脓肿，叶间裂下坠 。

　　三、实验室及其他检查

　　1.血常规　血白细胞计数增多，中性粒细胞核左移 。

　　2.肝功能　肝功能异常和黄疸可见。

　　3.X线检查 　典型的肺叶实变。

　　4.病原学检查　痰标本的革兰染色对诊断有帮助。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断　根据黏稠血性胶冻样痰、体征以及典型的叶间裂膨胀下垂的X线表现，应怀疑肺炎克雷伯菌肺炎，确诊依赖于病原学诊断。

　　2.鉴别　诊断与链球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎、军团菌肺炎、肺脓肿等鉴别。

　　五、治疗

　　1.抗生素治疗　头孢菌素类药物和氨基糖苷类 是目前治疗克雷伯菌肺炎的首选药物。治疗至少14天。

　　2.通气和支持治疗　积极引流痰液，给予充分的营养支持。

　　3.外科治疗。

　　原发性支气管肺癌

　　一、病因与发病机制

　　1.吸烟 　吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。

　　2.职业致癌因子。

　　3.空气污染。

　　4.电离辐射。

　　5.饮食与营养。

　　6.其他诱发因素。

　　7.遗传和基因改变。

　　二、病理

　　1.鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 　多见老年男性，与吸烟关系密切。以中央型多见 ，有向管腔生长的倾向 ，易引起支气管狭窄，导致肺不张、阻塞性肺炎 ，易发形成空洞或癌性肺脓肿。

　　2.小细胞未分化癌（简称小细胞癌） 　包括燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型，是肺癌中恶性程度最高的一种 。患者年龄相对较轻，多在40～50岁，多有吸烟史。癌细胞生长快、转移早，对放化疗较敏感。

　　3.腺癌 　包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌、伴黏液产生的实性腺癌及腺癌混合亚型。女性多见，与吸烟关系不大，多为周围型肺癌 。早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发瘤引起症状前即已转移。

　　4.大细胞未分化癌（大细胞癌） 　包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、透明细胞癌 、伴横纹肌样表型的大细胞癌。可发生在肺门附近和肺边缘支气管。早期发生淋巴和血行转移。

　　5.其他少见类型　如腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。

　　【记忆技巧】

　　三、临床表现、分类与分期

　　(—)临床表现

　　1.原发肿瘤引起症状和体征 　刺激性干咳、咯血 、气短和喘鸣、发热、体重下降。

　　2.肺外胸内扩展引起的症状和体征 　胸痛、侵犯喉返神经引起声音嘶哑、侵犯食管引起咽下困难或气管食管瘘、胸水、上腔静脉阻塞综合征；侵犯颈交感神经（肺上沟瘤，Pancoast癌）引起Horner综合征。

　　3.胸外转移引起的症状和体征 　可转移至中枢神经系统、骨骼、肝、胰腺、胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结出现相应的临床表现。淋巴结转移以锁骨上最多见。

　　4.胸外表现 　又称副癌综合征，表现为肥大性肺性骨关节病、异位促性腺激素、分泌促肾上腺皮质激素样物、分泌抗利尿激素、神经肌肉综合征、高钙血症、类癌综合征。

　　(二)分类

　　1.按解剖学部位分类

　　（1）中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管，以鳞癌和小细胞癌较多见。

　　（2）周围型肺癌：发生在段支气管以下，以腺癌较为多见。

　　2.组织学分类　包括鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。

　　(三)分期

　　目前采用TNM分期。其中T代表原发肿瘤的特征，N为局部区域性淋巴结侵犯；M为远处转移。根据TNM的不同表现，可分为Ⅰ（Ⅰa、 Ⅰb）期、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）期、Ⅲ（Ⅲa、Ⅲb）期、Ⅳ期。

　　四、实验室及其他检查

　　(一)胸部X线片

　　1.中央型肺癌　靠近肺门的类圆形或不规则团块，有毛刺或分叶 ;肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结，出现肺门增大、气管分叉角度异常;伴肺不张或阻塞性肺炎时，形成反“S”征。

　　2.周围型肺癌 　局限性小斑片、圆形或类圆形结节影，边缘呈分叶状，常有毛刺，可有肺门淋巴结肿大;癌性空洞（壁厚、偏心、内壁不规则、凹凸不平、继发感染时有液平） 。高分辨CT示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。

　　3.肺泡细胞癌　有结节型与弥漫型两种。

　　(二)磁共振显像(MRI。

　　(三)单光子发射计算机断层显像(SPECT)。

　　(四)正电子发射计算机体层扫描(PET。

　　(五)细胞学或病理学检查　包括痰脱落细胞、支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液检查、胸腔积液检查。支气管镜检查是中央型肺癌病理诊断的首选方法。 外周病灶在B超或CT导引下经胸壁穿刺肺活检。对其他方法不能明确，或高度疑似肺癌的病变可进行开胸肺活检或直接切除。

　　(六)其他检查　肿瘤标志物检查。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断。

　　(二)鉴别诊断　与肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒型肺结核、肺炎、肺脓肿、纵隔淋巴瘤、肺部良性肿瘤、结核性渗出性胸膜炎相鉴别。

　　六、治疗

　　（一）NSCLC的治疗原则　

　　Ⅰ～Ⅱ期：以手术为主的综合治疗

　　可切除的Ⅲa：倾向于先辅助治疗(化疗为主)后手术切除，Ⅲb期(无恶性胸腔积液)及不可切除的Ⅲa：综合治疗(化疗/放疗)

　　Ⅳ期及Ⅲb期（恶性胸腔积液）以化疗为主。

　　(二)化学药物治疗

　　1.SCLC　常用治疗方案为EP(依托泊苷+顺铂)、CAV方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱)。

　　2.NSCLC　目前一线化疗推荐方案为含铂两药联合化疗，如紫杉醇+卡铂、多西他赛+顺铂或长春瑞滨+顺铂，吉西他滨+顺铂等;对非鳞癌患者一线化疗还可用培美曲塞+顺铂或卡铂。

　　（三）放射治疗（RT）　放疗对小细胞肺癌效果较好 ，其次为鳞癌和腺癌。放疗的副作用包括白细胞减少、放射性肺炎和食管炎。对有脑转移的NSCLC可行全脑RT 。骨转移可行局部姑息放疗。

　　(四）靶向治疗 　多数药物以肿瘤血管生成和表皮生长因子受体(EGFR)为靶点。吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对女性腺癌、无吸烟史的患者效果较好 。重组抗血管内皮生长因子(VEGF)单抗-贝伐单抗同样用于治疗NSCLC。

　　(五)中医药治疗。

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