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2020年内科主治医师相关专业知识考点:房性心律失常

来源 :中华考试网 2020-07-12

 房性心律失常

  一、房性期前收缩(房早)

  1.心电图表现

  (1)提前出现的Pˊ波,其形态与窦性P波不同。

  (2)Pˊ波后的QRS-T波群形态大致正常;其后有一不完全代偿间期。

  (3)当Pˊ波提前过早,与前面的T波融合,后无QRS-T波群,则称为未下传房性期前收缩。

  (4)有时Pˊ波后的QRS-T波群呈现宽大畸形,则称为室内差异传导。

  补充内容 期前收缩---代偿间歇

  指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动,其后出现一个较正常心动周期为长的间歇,称为代偿间歇。

  分为:不完全和完全性代偿间歇

  (1)不完全:代偿间歇<2倍窦性心动周期。(P-P间期)

  (2)完全:代偿间歇=2倍窦性心动周期。(P-P间期)

  2.临床意义 偶发房性期前收缩可见于正常人。病理性的可见于任何病因 导致的左及右心房扩大、心肌炎、心肌病、缺血性心脏病、甲亢等。

  3.治疗 一般无须治疗 。有明显症状或触发室上性心动过速时,应给予治疗。劝导患者戒烟、戒酒与咖啡。治疗药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂。

  女,33岁。健康体检时ECG发现偶发房性期前收缩。既往体健。查体:心界不大,心率80次/分,心脏各瓣膜区未闻及杂音。该患者最恰当的处理措施是

  A.寻找病因,定期随诊

  B.口服普罗帕酮

  C.口服慢心律

  D.口服胺碘酮

  E.静脉注射利多卡因

  『正确答案』A

  二、房性心动过速

  1.病因 心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。

  2.临床表现 表现心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状,合并器质性心脏病的患者甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。

  3.心电图 表现:①心房率通常为150~200次/分;②P波形态与窦性者不同 ;③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞;④P波之间的等电线仍存在(与心房扑动时等电线消失不同);⑤刺激迷走神经不能终止心动过速,仅加重房室传导阻滞;⑥发作开始时心率逐渐加速。

  4.治疗 房性心动过速合并房室传导阻滞时,无需紧急处理。假如心室率达140次/分以上 、由洋地黄中毒所致,或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象,应进行紧急治疗。

  房性心动过速

  三、阵发性室上性心动过速

  1.病因:多见于无器质性心脏病者。

  2.机制:折返机制,以房室结折返多见。

  3.临床表现:突发突止、心室律绝对整齐。

  4.心电图:频率大多在150~250次/分;绝对规则; QRS波群不宽大畸形。

  5.治疗:终止急性期发作

  (1)刺激迷走神经 :颈动脉窦按摩(单)、Valsalva动作(深吸气憋住)、压舌板诱导恶心、将面部浸于冰水内。

  (2)药物:腺苷(首选) 、维拉帕米(心力衰竭、低血压、宽QRS波者慎用)、洋地黄类(心力衰竭者首选)、普罗帕酮、短效β受体阻滞剂等。其他如胺碘酮、索他洛尔等也可选用。

  (3)电转复:血液动力学障碍(晕厥、休克、血压下降-心衰)。

  (4)根治或预防室上速最有效的方法:射频消融。

  四、心房扑动

  1.病因 包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

  2.临床表现 症状与房扑的心室率相关,心室率不快可无症状;房扑伴极快心室率,可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。

  3.特征为:①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波 。典型房扑的心房率通常为250~300次/分。②心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分,未经药物治疗时,心室率通常为150次/分(2:1房室传导) 。③QRS波形多正常 ,但当出现室内传导阻滞时,QRS波可增宽。

  4.治疗

  (1)非药物治疗:直流电复律是终止房扑最有效方法。 对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑,应选用射频消融治疗。

  (2)药物治疗:减慢心室率药物有:钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫

  ;洋地黄制剂,若单独应用洋地黄未能奏效,联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

  (3)抗凝治疗:持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高,应给予抗凝治疗。

  五、心房颤动

  1.病因

  (1)可见正常人,可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。

  (2)心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。常发生于原有心血管疾病者,常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。

  (3)房颤发生在无心脏病变的中青年,称为孤立性房颤。老年房颤部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

  2.心房颤动的分类

  (1)阵发性房颤:可以自行终止的房颤。

  (2)持续性房颤:不能自行终止,但经人为干预可以终止的房颤。

  (3)永久性房颤:采取任何措施都不能终止的房颤。

  3.临床表现

  (1)症状:心排血量降低及血栓形成引起,房颤症状轻重取决于心室率的快慢,心室率过快(150次/分以上) 可心悸、胸闷、心绞痛、诱发心衰;一般可无症状。

  (2)体征:心脏听诊可闻心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌 。房室结:拦截程度有限,有时拦截多,有时拦截少。

  (3)心电图:P波消失 ,代之f波:大小、形态不一、不规整、350~600次/分,心室律绝对不规则。

  4.治疗:原则转复,不能转的用药物控制心室率。

  (1)转复:记住并不是所有,而适合小于24小时的房颤 。因为大于24小时,心房内很容易有血栓形成,此时再转复血栓易脱落。

  ①药物转复 :胺碘酮,普罗帕酮(但不能用于器质性心脏病)。

  ②电除颤 :适用于血液动力学不稳定--危急状态时(晕厥、血压明显下降、休克)。

  ③射频消融。

  (2)减慢心室率:洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(非二氢吡啶)。

  (3)抗凝治疗(对于超过24小时的房颤)

  房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者,需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者,需使用房颤危险因素CHADS2评分法进行危险分层(最大可能分为6分,0-1分低危,2-3分中危,4-6分高危)。评分≥2分者,应接受华法林抗凝治疗。评分=1分者,可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片(每日100~300mg)治疗。

  四、心房扑动

  1.病因 包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

  2.临床表现 症状与房扑的心室率相关,心室率不快可无症状;房扑伴极快心室率,可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。

  3.特征为:①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波 。典型房扑的心房率通常为250~300次/分。②心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分,未经药物治疗时,心室率通常为150次/分(2:1房室传导) 。③QRS波形多正常 ,但当出现室内传导阻滞时,QRS波可增宽。

  4.治疗

  (1)非药物治疗:直流电复律是终止房扑最有效方法。 对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑,应选用射频消融治疗。

  (2)药物治疗:减慢心室率药物有:钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫

  ;洋地黄制剂,若单独应用洋地黄未能奏效,联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

  (3)抗凝治疗:持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高,应给予抗凝治疗。

  五、心房颤动

  1.病因

  (1)可见正常人,可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。

  (2)心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。常发生于原有心血管疾病者,常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。

  (3)房颤发生在无心脏病变的中青年,称为孤立性房颤。老年房颤部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

  2.心房颤动的分类

  (1)阵发性房颤:可以自行终止的房颤。

  (2)持续性房颤:不能自行终止,但经人为干预可以终止的房颤。

  (3)永久性房颤:采取任何措施都不能终止的房颤。

  3.临床表现

  (1)症状:心排血量降低及血栓形成引起,房颤症状轻重取决于心室率的快慢,心室率过快(150次/分以上) 可心悸、胸闷、心绞痛、诱发心衰;一般可无症状。

  (2)体征:心脏听诊可闻心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌 。房室结:拦截程度有限,有时拦截多,有时拦截少。

  (3)心电图:P波消失 ,代之f波:大小、形态不一、不规整、350~600次/分,心室律绝对不规则。

  4.治疗:原则转复,不能转的用药物控制心室率。

  (1)转复:记住并不是所有,而适合小于24小时的房颤 。因为大于24小时,心房内很容易有血栓形成,此时再转复血栓易脱落。

  ①药物转复 :胺碘酮,普罗帕酮(但不能用于器质性心脏病)。

  ②电除颤 :适用于血液动力学不稳定--危急状态时(晕厥、血压明显下降、休克)。

  ③射频消融。

  (2)减慢心室率:洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(非二氢吡啶)。

  (3)抗凝治疗(对于超过24小时的房颤)

  房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者,需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者,需使用房颤危险因素CHADS2评分法进行危险分层(最大可能分为6分,0-1分低危,2-3分中危,4-6分高危)。评分≥2分者,应接受华法林抗凝治疗。评分=1分者,可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片(每日100~300mg)治疗。

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