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2020年心血管内科主治医师专业实践能力知识点:急性心包炎

来源 :中华考试网 2020-06-24

第一节 急性心包炎

  急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症。

  一、病因

  1.急性非特异性。

  2.感染性病毒(最常见)、细菌、真菌、寄生虫等。

  3.自身免疫性风湿热、结缔组织病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等)、艾滋病、心肌梗死后综合征、药物过敏性等。

  4.代谢性疾病:尿毒症、痛风。

  5.肿瘤性:原发性与继发性。

  6.物理因素:外伤、放射性。

  7.邻近器官疾病:急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。

  二、临床表现

  1.症状:心前区疼痛为主要症状。

  2.体征:心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征,呈抓刮样粗糙音。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分,但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音;多位于心前区,以胸骨左缘第3、4肋间最为明显;心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周;当积液增多将两层心包分开时,摩擦音即消失。

  三、辅助检查

  1.X线检查:对渗出性心包炎有一定价值。

  2.心电图

  (1)ST段抬高,见于除aVR导联以外的所有常规导联中,呈弓背向下型,aVR导联中ST段压低;

  (2)一至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置,持续数周至数月后T波逐渐恢复正常。

  (3)心包积液时有QRS低电压。

  (4)无病理性Q波,无QT间期延长;常有窦性心动过速。

  3.超声心动图:对诊断心包积液简单易行,迅速可靠。可见液性暗区以确定诊断。

  四、治疗

  1.急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。

  2.患者宜卧床休息,胸痛时给予镇静药,必要时可使用吗啡类药物。

  3.急性心包压塞,心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施,疗效不佳时及早行心包切开引流。

  五、心脏压塞的诊断与处理

  (一)诊断

  心脏压塞的临床特征Beck三联征:低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

  1.症状:呼吸困难是心包积液时最突出症状。

  2.体征:心尖搏动减弱;心脏叩诊浊音界向两侧增大;心音低而遥远,积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音,听诊闻及支气管呼吸音,称心包积液征(Ewart征)。大量心包积液可使脉压变小。依心脏压塞程度,脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流,出现体循环淤血表现。

  3.心脏压塞

  (1)短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞,表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。

  (2)如果心排血量显著下降,可造成急性循环衰竭和休克。

  (3)如果液体积聚较慢,则出现亚急性或慢性心脏压塞,产生体循环静脉淤血征象,表现为颈静脉怒张,Kussmaul征,即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉(表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。奇脉也可通过血压测量来诊断,即吸气时动脉收缩压较吸气前下降l0mmHg或更多)。

  4.辅助检查

  (1)X线检查:可见心影两侧增大呈烧瓶状,心脏搏动减弱或消失。

  (2)心电图:心包积液时可见肢体导联QRS低电压,大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替,ST段弓背向下抬高。常伴窦性心动过速。

  (3)超声心动图:对诊断心包积液简单易行,迅速可靠。可见液性暗区以确定诊断,可反复检查以观察心包积液量的变化。

  (4)心包穿刺:主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。

  (二)处理

  1.心包穿刺引流:是解除心脏压塞最简单有效的手段。

  2.外科手术:对血流动力学不稳定的急性心脏压塞,均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流,解除心脏压塞。常用心包切开,缝补心脏的裂口。

  3.其他治疗:快速输血、输液扩容。

  关于脉搏

脉搏

特点

常见疾病

交替脉

脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象

严重心衰

短绌脉

脉率小于心率

房颤

水冲脉

潮起潮落

主动脉瓣关不全、甲亢

奇脉

吸停脉

心包积液、心脏压塞、重症哮喘

  奇脉产生的机制:吸气时由于肺脏膨胀因此从肺静脉回流到左心室血量减少,当心包积液、心脏压塞、重症哮喘时回心血量更少。

  总结几种心形

  1.梨形心--二尖瓣狭窄(左心房扩大、肺动脉高压)。

  2.靴型心--主动脉瓣关闭不全、高血压心腰饱满还是凹陷?

  3.烧瓶状--心包积液。

  4.球形心--扩张型心肌病。

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