亚急性感染性心内膜炎

　　一、常见致病微生物及发病机制

　　1.亚急性者，草绿色链球菌最常见 ，其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)，表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

　　2.机制：草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌;而大肠埃希杆菌的黏附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。

　　二、临床表现

　　1.发热：是感染性心内膜炎最常见的症状。

　　2.心脏杂音：急 性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见 。

　　3.周围体征

　　①淤点(皮肤黏膜瘀点或出血点);②指和趾甲下线状出血;③Roth斑(视网膜卵圆形中心发白的出血斑);④Osler结节;⑤Janeway损害，主要见于急性患者 。

　　4.动脉栓塞

　　5.感染的非特异性症状

　　(1)脾大：见于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少见;

　　(2)贫血：IE时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。

　　四、并发症

　　1.心脏

　　(1)心力衰竭为最常见并发症 ，主要由瓣膜关闭不全所致。

　　(2)心肌脓肿常见于急性患者，可致房室和室内传导阻滞。

　　(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见。

　　(4)化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者。

　　(5)心肌炎。

　　2.细菌性动脉瘤：占3%～5%，多见于亚急性者。

　　3.迁移性脓肿：多见急性患者，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

　　4.神经系统：约1/3患者有神经系统受累的表现：

　　(1)脑栓塞 占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累。

　　(2)其他：脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。

　　5.肾脏：大多数有肾损害，包括：

　　(1)肾动脉栓塞和肾梗死， 多见于急性患者;表现为腰痛、肉眼血尿

　　(2)免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性患者;

　　(3)肾脓肿不多见。

　　五、实验室和其他检查

　　1.常规检验

　　(1)尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。

　　(2)血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见。

　　2.免疫学检查：80%者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。

　　3.血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎最重要方法。

　　4.超声心动图 ：超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。

　　六、诊断

　　1.血培养阳性对本病诊断有重要价值。 凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。

　　2.亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征(淤点、线状出血、Roth斑、Osler结节和杵状指)提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

　　七、治疗

　　1.抗微生物药物治疗：用药原则为：

　　(1)早期 应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗;

　　(2)足量 用药，大 剂量和长 疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌;

　　(3)静脉 用药为主;

　　(4)病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素;

　　(5)已分离出病原微生物时，选用敏感抗生素。

　　2.外科治疗

　　(1)有严重 心内并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。

　　(2)如果二尖瓣赘生物＞10mm 或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗。

　　(3)右心系统IE预后较好。

　　(4)复发 的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm 时，必须手术治疗。

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