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2020年心血管内科主治医师专业实践能力知识点:二尖瓣关闭不全

来源 :中华考试网 2020-06-19

二尖瓣关闭不全

  一、病因

  1.瓣叶:风湿性损害最为常见

  2.瓣环扩大

  3.腱索:先天性或获得性的腱索病变。

  4.乳头肌:乳头肌缺血短暂,可出现短暂的二尖瓣关闭不全;乳头肌坏死,产生永久性二尖瓣关闭不全,乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。

  另外:瓣叶穿孔、乳头肌断裂、创伤损伤二尖瓣结构或人工瓣损坏等可发生急性 二尖瓣关闭不全。

  二、临床表现

  (一)症状

  1.急性:轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流很快发生急性左心衰竭,甚至发生急性肺水肿、心源性休克。

  2.慢性:严重反流 有心排出量减少,首先出现的突出症状是疲乏无力,活动耐力下降;肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。发展至晚期则出现右心衰竭的表现 ,包括腹胀、食欲减退、肝脏淤血肿大等。

  (二)体征

  1.慢性二尖瓣关闭不全

  (1)心尖搏动:左心室增大时向左下 移位。

  (2)心音:风心病时瓣叶缩短,导致重度关闭不全时,第一心音减弱。

  (3)心脏杂音 :二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风性杂音 ,杂音强度≥3/6级,可伴有收缩期震颤。前叶异常时 ,杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常时,杂音则向心底部传导。

  2.急性二尖瓣关闭不全:心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的主要体征,可在心尖区闻及≥3/6级的收缩期粗糙的吹风性杂音,出现急性肺水肿时双肺可闻及干、湿性啰音。

  三、X线和超声心动图检查

  1.超声心动图 :诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100%,可确定量反流程度。

  2.X线检查:重度反流常见左心房、左心室增大,左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。晚期可见右心室增大,二尖瓣环钙化可为钙化阴影。

  四、并发症

  1.心房颤动 :可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者。

  2.感染性心内膜炎 :较二尖瓣狭窄常见

  3.心力衰竭 :在急性者早期出现,慢性者晚期发生。

  4.栓塞 :较二尖瓣狭窄少见。

  五、治疗

  (一)内科治疗

  1.急性:内科治疗目的是降低肺静脉压 ,增加心排出量。动脉扩张剂 可减低体循环血流阻力,故能提高主动脉输出量。如已发生低血压不宜使用 ,可行主动脉球囊反搏

  2.慢性:无症状且为窦性心律的二尖瓣关闭不全患者,若无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压,其运动不受限制。已有症状的二尖瓣反流,ACEI 已证明能减低左心室容积,缓解症状。如合并房颤,应长期抗凝治疗,INR目标值同二尖瓣狭窄。

  (二)手术治疗

  1.急性:在药物控制症状的基础上,采取紧急或择期手术治疗。

  2.慢性:手术适应证:

  ①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ级;

  ②心功能NYHA Ⅱ级伴心脏增大,左室收缩末期容量指数(LVESVI)>30ml/m2;

  ③重度二尖瓣关闭不全,左室射血分数(LVEF)减低,左室收缩及舒张末期内径增大,LVESVI高达60ml/m2,虽无症状也应考虑手术治疗。

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