二尖瓣狭窄

　　一、病因

　　1.风湿热： 是二尖瓣狭窄的最常见 病因。

　　2.其他：主要为老年性二尖瓣环或环下钙化以及婴儿或儿童的先天性畸形。

　　二、临床表现

　　(一)症状

　　在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积＜1.5cm ² )时有临床症状。

　　1. 呼吸困难 ：为最常见的早期症状 。推出其他表现

　　2. 咯血

　　(1)大咯血，通常见于严重 二尖瓣狭窄，可为首发症状。

　　(2)阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。

　　(3)急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰 。

　　(4)肺梗死伴咯血为本症晚期伴慢性心力衰竭时的并发症。

　　3. 其他：咳嗽、声音嘶哑

　　(二)体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容 ”，双颧绀红。

　　1. 二尖瓣狹窄的心脏体征 ：①心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音 ，提示前叶柔顺、活动度好;如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失;②心尖区有低调的舒张中晚期隆隆样杂音，局限，不传导 ;③视诊心尖搏动正常或不明显。

　　开瓣音：开瓣音又称二尖瓣开瓣音。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，舒张早期血流自左心房快速流入左心室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，引起瓣叶张帆性振动，产生拍击样声音。

　　意义：提示二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好，常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。二尖瓣严重狭窄、瓣膜钙化或伴有明显二尖瓣关闭不全，则开瓣音消失。

　　治疗：手术。

　　2. 肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音 。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全 时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

　　三、X线和超声心动图检查

　　1. 超声心动图检查：为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。

　　2. X线检查：梨形心 ，心腰部膨隆 。左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双心房影。

　　四、并发症

　　1. 房颤：较早期出现，最常见 。

　　2. 急性肺水肿：严重并发症。

　　3. 血栓栓塞：20%患者有体循环栓塞，其中最多的是脑 栓塞。

　　4. 右心衰竭：晚期并发症。

　　5. 感染性心内膜炎：少见。

　　6. 肺部感染常见。

　　五、治疗

　　(一)一般治疗

　　1. 有风湿活动者应给予抗风湿治疗 。特别重要的是预防风湿热复发。

　　2. 预防感染性心内膜炎。

　　3. 无症状者避免剧烈体力活动 ，定期(6～12个月)复查。

　　4. 呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。

　　(二)并发症的处理

　　1. 大量咯血：应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。

　　2. 急性肺水肿 ：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：

　　(1)避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物。

　　(2)正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益 ，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。

　　3. 心房颤动：治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。

　　4. 预防栓塞：若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝 ，达到2.5～3.0的国际标准化比值(INR)，以预防血栓形成及栓塞时间发生。

　　(三)手术治疗

　　当二尖瓣口有效面积<1.5cm2，伴有症状 ，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。

　　1. 经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯 二尖瓣狭窄的首选方法。

　　2. 二尖瓣分离术

　　3. 人工瓣膜置换术适应证为

　　①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者。

　　②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

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