第二节　急性心力衰竭

　　一、主要原因

　　急性心梗及其并发症;急性瓣膜穿孔;严重高血压;心肌炎;心律失常;急性肺栓塞。

　　二、主要症状

　　最常见的临床表现为急性肺水肿：咳粉红色泡沫状痰、双肺满布干、湿啰音。病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。

　　三、诊断及鉴别诊断

　　根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别。疑似患者可行BNP或NT-proBNP检验，阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断。

　　四、急性左心衰处理措施

　　1.立即取坐位、双腿下垂(首选)。注意平卧位不行。

　　2.高流量吸氧(6～8L/min);乙醇湿化。

　　注意：肺心病心衰病人应为1～2L／min持续吸氧。

　　3.药物使用：用药原则以静脉为主。

　　(1)速尿：首选。

　　(2)吗啡：3-5mg静脉注射。减少躁动不安所带来的心脏负担。

　　注意：伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用，因吗啡抑制呼吸。

　　(3)氨茶碱：解除气管痉挛，同时有正性肌力作用。

　　4.血管扩张剂：以硝酸酯类、硝普钠、α受体拮抗剂最为常用。

　　重点：硝普纳：同时扩张小动脉和小静脉，降低心脏前后负荷并增加心排血量。 因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。

　　用于：急性左心衰、高血压急症、主动脉夹层。

　　5.正性肌力药：β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂、洋地黄类药物。

　　6.机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏(IABP)和临时心肺辅助系统，对急危重患者可采用。IABP可增加冠脉的灌注和降低心室后负荷，改善心脏功能以及心肌氧的供需。适合于冠心病急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者。

　　总结心衰重点内容

　　1.心力衰竭最常见的病因-冠心病;诱因-感染;

　　高血压引起左室压力负荷过重;肺动脉高压右室压力负荷过重;

　　贫血和甲亢使左、右室容量负荷加重。

　　2.心功能分级记住一般体力活动。

　　3.左心衰竭-肺淤血：症状最早-劳力性呼吸困难;临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致;湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而变。交替脉、奔马律。

　　4.右心衰竭：体循环淤血，水肿原因是毛细血管静水压增高。最可靠的体征是：肝颈静脉回流征阳性。

　　5.左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为坐起时能够解呼吸困难。

　　6.诊断心力衰竭首选的检查：超声心动图—常用指标是射血分数EF，正常值大于0.5。

　　7.急性心力衰竭多指左心衰，主要是急性肺水肿的表现：端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。

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