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2020年心血管内科主治医师专业实践能力知识点:慢性心力衰竭治疗

来源 :中华考试网 2020-06-08

治疗

  (一)病因及一般治疗

  1.病因和诱因治疗

  2.休息:限制体力活动,但避免长期卧床,防止下肢静脉血栓形成。加强心理护理。

  3.限制钠盐入量,记录出入量。

  4.监测体重:增加2kg/3天以内,考虑液体潴留。

  (二)药物治疗 基本用药包括:

  1.利尿剂

  2.RAAS抑制剂:血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

  3.β受体阻滞剂

  4.正性肌力药物:包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂,β受体激动剂)

  5.扩血管药物

  1.利尿剂:缓解心衰淤血症状,疗效确切、迅速。

  (1)袢利尿剂:以呋塞米为代表。低血钾是这类利尿剂的主要副作用。

  (2)噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表。

  (3)保钾利尿剂:常用的有:①螺内酯(安体舒通);②氨苯蝶啶。可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时,发生高血钾的可能性较小。

  电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等有较强的保钾作用。

  2.RAAS抑制剂

  (1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状、降低心衰患者代偿性神经-体液的不利影响,改善心肌重塑,以达到维护心肌的功能,延迟充血性心力衰竭的进展,降低远期死亡率的目的。 从心功能尚处于代偿期而无明显症状时,即开始给予 ACEI的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。

  (2)血管紧张素受体阻滞剂(ARB):当心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受时可改用 ARB。

  (3)醛固酮受体拮抗剂的应用:对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

  补充:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

  (1)适应证:适用于所有级别的左心功能不全患者,包括有症状及无症状的心力衰竭患者,并应掌握早期使用、长期使用的原则。

  用法:从小量开始,渐增至最大耐受量或靶剂量(不按症状改善调整剂量)。如能耐受,终生应用。

  (2)禁忌证:严重肾功能损害(血肌酐>3mg/dl)、高钾血症(血钾>5.5mmol/L)、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。

  3.β受体阻滞剂

  (1)适应证:心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。心衰情况稳定已无体液潴留后,首先从小量开始,对于有液体潴留的患者应与利尿剂同时使用。逐渐增加剂量,适量长期维持。

  (2)禁忌证:患有严重心动过缓、支气管痉挛疾病、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭(肺水肿)、Ⅱ度以上房室传导阻滞、变异型心绞痛等患者。

  女,64岁,突发气急4小时,伴咳嗽,咳粉红色泡沫痰,不能平卧,高血压10年,查体:BP 190/110mmHg,心率110次/分,律齐,双肺可闻及干性啰音及湿性啰音,治疗措施不正确的是

  A.静脉推注呋塞米

  B.静脉推注美托洛尔

  C.静脉滴注硝普钠

  D.静脉推注吗啡

  E.静脉推注西地兰

  『正确答案』B 问诊断

  4.正性肌力药物:

  包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂,β受体激动剂

  (1)洋地黄

  1)药理:正性肌力作用,增加心脏收缩

  2)电生理:一般剂量——减慢心率

  大剂量——导致心律失常(快、慢均有)

  3)常用药物:口服:地高辛,用于慢衰,监测浓度1.0-2.0ng/ml

  静脉:西地兰,用于急重症心力衰竭

  注意肺心病洋地黄用量为常规量的1/2~2/3

  4)适应证:任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ~Ⅳ级);心力衰竭伴心房颤动(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。

  5)洋地黄中毒表现

  ①心脏毒性反应:心律失常室早二联,快、慢综合征

  ②胃肠道反应、中枢神经反应、心室律由不规则变慢变规则

  注意:心电图鱼钩样改变不是中毒表现(第4个)

  6)洋地黄中毒处理

  ①立即停药

  ②低血钾:补钾(稳定心肌膜)

  ③快速性心律失常—利多卡因(室性)或苯妥英钠(阵发性)

  ④缓慢时—阿托品(提高心率)

  ⑤不用电除颤—加重心律失常、室颤

  7)洋地黄禁忌证(补充内容)

  ①洋地黄中毒、低血钾、低心率、二度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征(特别是老年人) 。

  ②预激伴房颤(电传递不正常,见下图):洋地黄减慢房室传导,使更多的冲动经旁路下传。

  ③单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭

  原因:使用洋地黄后增加全部心肌收缩力,右心排出量增多,更加重肺循环淤血程度,引起肺水肿。但增加左心收缩力无法改善二尖瓣狭窄引起的左房高压。

  ④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病

  ⑤急性心梗24小时内(除非合并房颤和心腔扩大)

  (2)非洋地黄正性肌力药物

  ①β受体激动剂(多巴胺和多巴酚丁胺):只能短期静脉应用,在慢性心衰加重时,起到帮助患者渡过难关的作用。

  ②磷酸二酯酶抑制剂:常用制剂为米力农,短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的,其死亡率较不用者更高。

  5.扩血管药物:仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用,对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。

  强心剂(地高辛、西地兰)重点总结

  1.正性肌力作用:增加心脏收缩;一般剂量可减慢心率,大剂量导致快速心律失常,监测药物浓度

  2.适用:心衰伴快速房颤

  3.禁忌:洋地黄中毒、低血钾者;预激伴房颤(提前激动,此时应用洋地黄就会阻滞正常房室结)、低氧血症;二度以上A-VB、病窦;肥厚型心肌病;急性心梗24小时内(除非合并快速室上性心律失常)

  4.洋地黄中毒表现:心脏、胃肠道、中枢神经、心室律由不规则变慢变规则

  5.处理:停、补、不用电除颤。

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