慢性心力衰竭

　　一、病因

　　1.原发性心肌损害

　　(1)缺血性心肌损害：包括冠心病、心肌梗死。是目前我国心力衰竭最常见的病因。

　　(2)心肌炎、心肌病：包括病毒性心肌炎、扩张型心肌病较多见。

　　(3)心脏代谢障碍性疾病：如糖尿病性、维生素缺乏、心肌淀粉样变性等。

　　2.心脏负荷过重

　　(1)后负荷(阻力、压力)：指心脏收缩以后遇到的负荷。

　　而后负荷增加：

　　记忆：两个瓣膜狭窄，两根血管及两个循环压增高。

　　(2)前负荷：指心脏收缩之前遇到的负荷。

　　而前负荷(容量)增加：

　　如：瓣膜关闭不全、间隔缺损、贫血、甲亢。

　　理解：甲亢和贫血导致左、右心室都增多的原因

　　1.甲亢时，心率快，心输出量增大，从而导致了静脉回心血量增加，即前负荷增加。

　　2.贫血是单位体积血液携氧能力减小，导致心脏的心率增快。

　　思考：

　　1.二尖瓣狭窄是否加重左室负担?

　　2.能否增加右心室负担?

　　二、诱因

　　1.感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

　　2.心律失常：特别是快速房颤和其他快速心律失常。

　　3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

　　4.过度体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。

　　5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

　　6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

　　三、心力衰竭的病理生理

　　1.心力衰竭早期代偿机制：只是暂时的。

　　(1)Frank-Starling：主要针对前负荷。增加心脏前负荷，使回心血量增加，从而增加心排血量。注意是暂时的、有限的。

　　(2)心肌肥厚：主要针对后负荷，加强心肌收缩，但是耗氧量增大。

　　(3)神经体液的代偿机制

　　1)交感神经兴奋：NA增多，加强心肌收缩，同时增加心肌耗氧。

　　2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，收缩血管。

　　2.体液因子的改变

　　(1)心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP)：心衰时，作为评定心衰进程和判断预后指标。

　　(2)精氨酸加压素(AVP)：心衰早期，AVP效应有一定的代偿作用，长期AVP增加，其负面效应将使心力衰竭恶化。

　　(3)内皮素：是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。

　　(4)细胞因子：炎症细胞因子、肿瘤坏死因子均参与心衰病理生理过程。

　　3.舒张功能不全

　　(1)一种是主动舒张功能障碍，如冠心病有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。

　　(2)另一类舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要见心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时。

　　4.心肌损害和心室重塑 ：心衰失代偿病理核心是心室重塑。

　　总结：导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是心室重构

　　四、临床表现

　　根据临床表现可分为左心、右心和全心衰竭。

左心衰竭－肺淤血	右心衰竭－体循环淤血
1. 症状：不同程度呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难（最早） （2）夜间阵发性呼吸困难（又称心源性哮喘，最典型）：卧位血液回流到胸腔，使肺血量增加 （3）端坐呼吸、急性肺水肿（最严重、最具特征） 2.体征：交替脉、两肺底湿啰音、舒张期奔马律（反映左室顺应性受损，因左室舒张早期容量负荷过度）是重要体征（详述）	1. 症状：消化道淤血 2.体征：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性（最具特征）、肝肿大、下垂部位水肿 3.胸腔积液和腹水：机制是毛细血管滤过压或静水压增高

　　补充内容：

　　奔马律：奔马律为出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律，酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称为奔马律。奔马律是心肌严重受损的重要体征。根据奔马律出现时间的不同，分为

　　(1)舒张早期奔马律(室性奔马律)：最常见

　　(2)舒张晚期奔马律(房性奔马律)

　　(3)重复性奔马律(四音律或火车头奔马律)

奔马律	又称	构成	另称
舒张早期奔马律	室性奔马律	病理性S3与S、S2	第三心音奔马律
舒张晚期奔马律	房性奔马律	病理性S4与S、S2	第四心音奔马律
重复性奔马律	火车头奔马律	舒早、晚奔与S、S2 发生于心力衰竭伴心动过速	四音律

　　全心衰竭

　　同时具有左右心衰表现，但以其中之一为主。左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。

　　问：全心衰竭患者呼吸困难暂时加重还是减轻?

　　知识联想：

　　二尖瓣狭窄的临床表现

　　心力衰竭临床表现重点总结

　　1.左心衰竭：是肺循环淤血还是体循环淤血?

　　(1)症状：不同程度呼吸困难：最早?最典型?最严重?

　　(2)体征：肺底湿啰音、舒张期奔马律、交替脉。

　　2.右心衰：体循环淤血。身体低垂部位肿。

　　(1)最特异性表现：肝颈回流征阳性。

　　(2)胸腔积液和腹水机制：毛细血管滤过压或静水压增高。

　　以教材大纲知识点为指导，精作试题，让你备考复习做题一步到位，提高复习效率

　　在线题库、最新考试动态，网校课程辅导资料获取,加入卫生资格考试交流群：1101346508 有专门老师为你解答

　　【焚题库】主治医师考试题库【历年真题+章节题库+模拟考生+考前模拟试题】

模拟考场	主治医师章节练习	历年真题	每日一练
免费模拟机考在线测试	主治医师章节针对练习专项突破	每真题练习实战演练	每天10道最新试题
查看详情	查看详情	查看详情	查看详情