亚急性感染性心内膜炎

　　一、常见致病微生物

　　链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。

　　亚急性者草绿色链球菌 最常见。

　　赘生物特点

　　大小不等，单个或多个，息肉状/菜花状，污秽，灰黄色，干燥质脆，易脱落

　　由血栓，细菌菌落，炎细胞，少量坏死组织构成，瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织

　　二、发病机制

　　1.血流动力学因素

　　心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣;其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。

　　2.非细菌性血栓性心内膜炎

　　当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。

　　3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤常导致暂时性菌血症;口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症;消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症;葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。

　　4.细菌感染无菌性赘生物 取决于：①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量，后者与创伤、感染产重程度和寄居皮肤黏膜处细菌的数量有关;②细菌黏附于无菌性赘生物的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌;而大肠埃希杆菌的黏附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。

　　细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所。

　　三、临床表现

　　1.发热

　　全身不适、食欲不振、盗汗

　　头痛、背痛、心衰和栓塞症状

　　2.心脏杂音

　　基础心脏病

　　继发瓣膜损害

　　3.周围体征

　　Roth斑： 视网膜卵圆出血斑，中央为白色

　　4.动脉栓塞

　　脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢肺栓塞

　　5.感染非特异性症状

　　脾大、贫血、杵状指/趾

　　四、并发症

　　》心脏

　　》细菌性动脉瘤

　　》迁移性脓肿

　　》神经系统症状

　　》肾脏

　　1.心脏 ①心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致。②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，可穿破导致化脓性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见。④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者。⑤心肌炎。

　　2.细菌性动脉瘤 占3%～5%，多见于亚急性者。

　　3.迁移性脓肿 多见急性患者，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

　　4.神经系统 约1/3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累;②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状;③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致;④中毒性脑病，可有脑膜刺激征;⑤脑脓肿;⑥化脓性脑膜炎，不常见;后三种情况主要见于急性患者，尤其金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

　　5.肾脏 大多数有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者;②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性患者;③肾脓肿不多见。

　　五、实验室和辅助检查

　　1.常规检查

　　血、尿常规异常

　　ESR和CRP升高

　　2.血清学检查

　　血清免疫复合物阳性

　　RF阳性

　　3.血培养诊断本病最重要方法

　　每隔1小时1次共取3个血标本

　　用过抗生素者，停药2～7天后采血

　　无需在体温升高时采血

　　每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周

　　血培养

　　4.超声心动图

　　能发现瓣膜上赘生物，检出率约为50%～75% ，确诊感染性心内膜炎有极大帮助。

　　UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物

　　5.X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

　　6.心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

　　六、诊断标准

　　主要标准

　　》血培养（+）两次

　　》IE证据

　　赘生物（超声心动图）

　　新的瓣膜关闭不全

　　IE诊断标准

　　次要标准：

　　1.基础心脏病

　　2.发热

　　3.栓塞

　　4.免疫反应

　　5.病原学证据(血培养+，但未达主要标准)

　　6.超声符合IE，但未达主要标准

　　七、治疗

　　》1.抗微生物药物治疗最重要

　　》用药原则：

　　(1)选用杀菌抗微生物制剂

　　(2)早期应用，连续3～5次血培养后即开始治疗

　　(3)剂量要足，疗程要长，需4～6周

　　(4)静脉给药

　　(5)联合用药

　　(6)病原微生物不明时，可经经验性用药

　　2.外科治疗

　　有严重心内并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。

　　下列情况应尽早手术：

　　·二尖瓣赘生物＞10mm 或抗生素治疗下赘生物体积增大。

　　·赘生物位于二尖瓣闭合的边缘。

　　·复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm 时。

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