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2020年心血管内科主治医师考试专业知识考点:主动脉夹层

来源 :中华考试网 2020-05-25

主动脉夹层

  >>诊断

  诊断依据:安静休息、坐位、非降压药物状态下3次/3次以上非同日测定的血压平均值高于正常。

  分层依据:

  血压升高水平;

  其他心血管病危险因素;

  靶器官损害情况;

  并发症。

  我国高血压水平分级

类别       收缩压(mmHg)     舒张压(mmHg)

正常血压      <120      和     <80
正常高值      120~139    和(或)   80~89
高血压       ≥140      和(或)   ≥90
1级高血压(轻度)  140~159   和(或)   90~99
2级高血压(中度)  160~179   和(或)   100~109
3级高血压(重度)  ≥180     和(或)   ≥110
单纯收缩期高血压  ≥140     和      <90

  若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

  高血压患者的心血管风险分层

血压(mm/Hg)

其它风险因素和病史

1级高血压
SBP 140~159
或DBP 90~99

2级高血压
SBP 160~179
或DBP 100~109

3级高血压
SBP≥180
或DBP≥110

无其它风险因素

低危

中危

高危

1~2个风险因素

中危

中危

很高危

3个或更多的风险因素或靶器官损害

高危

高危

很高危

临床并发症或合并糖尿病

很高危

很高危

很高危

  治疗

  >>生活方式干预,改善生活行为

  适用于:所有高血压患者。

  减轻体重:

  减少钠盐摄入:6g以下。

  补充钙钾:如绿叶菜,鲜奶,豆类制品等 。

  减少脂肪摄入:减少含脂肪高的猪肉,增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类;多吃蔬菜和水果。

  戒烟、限制饮酒:

  增加运动:运动频度一般要求每周3~5次,每次持续20~60分钟即可。

  减轻精神压力,保持平衡心理。

  >>降压药治疗对象

  高血压2级或以上患者(≥160/100mmHg);

  高血压合并糖尿病,或者已有靶器官损害和并发症;

  血压持续升高,改善生活行为后仍未获得有效控制患者;

  高危和极高危患者必须使用。

  >>降压治疗的目标值

  一般主张控制血压至少<140/90mmHg;

  糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压<130/80mmHg;

  老年人收缩期高血压:SBP在140~150mmHg,DBP<90mmHg,但不低于65~70mmHg。

  >>多重心血管危险因素协同控制

  如糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等。

  降压是硬道理!

  微小的血压差异,显著的心血管收益。

  ·降压药物治疗

  ·降压治疗的基本原则

  1.小剂量:有效剂量开始,逐步递增剂量;

  低剂量-足量-换药至足量-改用联合治疗。

  2.推荐使用长效制剂。

  3.联合用药:2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用;

  4.个体化

  ·降压药物(5类一线药物)

  1.利尿剂

  机理:排钠,减少细胞外液容量,减少心输出量。

  分类:噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。

  代表药物:氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。

  利尿剂

  适应证:轻中度高血压;盐敏感型高血压;合并肥胖或糖尿病;更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。

  禁忌证:噻嗪类禁用于痛风患者;保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。

  2.β受体阻滞剂

  机理:抑制中枢和周围的RAAS;降低心排量。

  分类:β1受体阻滞剂、非选择性β(β1与β2)受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。

  代表药物:美托洛尔、阿替洛尔、卡维洛尔。

  β受体阻滞剂

  适应证:各种程度高血压,尤其是心率快的中、青年患者或合并心绞痛患者;运动所诱发的血压急剧升高。

  禁忌证:急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、二、三度房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。

  3.钙通道阻滞剂

  机理:阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌内,减弱兴奋收缩耦联,降低阻力血管的缩血管反应;减轻AⅡ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应。

  分类:二氢吡啶类、非二氢吡啶类。

  代表药物:硝苯地平、氨氯地平,维拉帕米和地尔硫䓬。

  适应证:各种程度高血压,尤其是老年人高血压;合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入;嗜酒;合并糖尿病、冠心病、外周血管病。

  禁忌证:非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。

  4.血管紧张素转换酶抑制剂

  机理:抑制周围和组织的ACE,使血管紧张素Ⅱ生成减少;抑制激肽酶,使缓激肽降解减少。

  分类:巯基、羧基、磷酰基。

  代表药物:卡托普利、依那普利、福辛普利。

  适应证:在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

  不良反应:刺激性干咳。

  禁忌证:高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过3mg/dl者慎用。

  5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

  机理:阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1,充分阻断血管紧张素Ⅱ;阻滞AT1负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加,可激活AT2,能进一步拮抗AT1的生物学效应。

  代表药物:氯沙坦、缬沙坦。

  适应证、禁忌证:同血管紧张素转换酶抑制剂,但不引起干咳。

  降压治疗的方案

  合理的两种降压药物联用方案:利尿剂+β受体阻滞剂;利尿剂+ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂;钙拮抗剂+利尿剂或ACEI/ARB。

  3种降压药物联用除非有禁忌证,否则必须包含利尿剂;

  血压获得控制后可调整剂量但不能停药。

  预防

  1.控制热量摄入、加强体育锻炼、减轻体重。

  2.低盐、低脂、补充适量蛋白质(食盐每日不超过6g),多吃蔬菜和水果,摄入足量的钾、钙、镁。

  3.控制饮酒、戒烟。

  4.减轻精神压力和抑郁,保持健康心理状态。

  高血压急症

  定义:高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。

  临床表现

  头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊等症状,血压以收缩压显著升高为主,也可伴有舒张压升高。发作时间短暂,控制血压后病情很快好转,但易复发。

  治疗原则

  1.及时降低血压:可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等。

  2.控制性降压:即开始的24小时内将血压降低20%~25%,48小时内血压不低于160/100mmHg。

  3.合理选择降压药物:快速起效。

  4.避免使用的药物:如利血平,强力的利尿降压药。

  降压药选择与应用

  (1)硝普钠:能同时直接扩张动脉和静脉,降低前、后负荷。

  (2)硝酸甘油:扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。

  (3)尼卡地平。

  (4)拉贝洛尔:总剂量不超过300mg。

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