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2020年内分泌科主治医师考点:甲状腺功能亢进症

来源 :中华考试网 2020-03-17

甲状腺功能亢进症

  一.解剖和生理

  有两个神经支配,喉返神经和喉上神经,都来自迷走神经。

  1.喉返神经 损伤一侧可引起声音嘶哑,损害两侧会引起失音、窒息。

  2.喉上神经分内支和外支

  (1)内支:管感觉,损伤会引起呛咳,误咽。里面女人睡觉

  (2)外支:管运动,损伤会引起声调变低。 外面男人干活(运动)

  二.甲状腺生理

  甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素(T3T4)。

  甲状腺滤泡旁细胞(c细胞)分泌降钙素,参与血钙浓度的调节。

  三.甲状旁腺解剖和生理

  甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)其主要靶器官为骨和肾,它是升血钙和降血磷的。

  一、Graves病

  一、概述

  引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病、格雷夫斯病)占85%。

  引起Graves病的原因是:遗传的易感性和器官特异性自身免疫功能的异常。感染、精神因素诱发Graves病,产生的抗体是TSH受体抗体(TRAb)。

  ★注:自身免疫性甲状腺疾病包括Graves病、桥本病、原发性甲状腺功能减退。

  三、临床表现【症状的严重程度与代谢率升高的程度有关】

  本病以20~40岁多见,男:女=1:4~6。主要表现:甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿。可单独出现,也可两种或多种表现同时存在。最有意义的体征是:弥漫性甲状腺肿伴血管杂音。

  对应(题眼)肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤,那就是甲亢。

  1、甲状腺毒症:代谢亢进及多系统兴奋性增高。

  (1)高代谢症状 患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿多食、体重下降、乏力,

  物质代谢:电解质—血K+↓、血镁↓;血钙正常;尿K+、尿钙、尿酸增加;

  蛋白质、脂肪—分解↑;糖—血糖↑;

  胆固醇—降低(胆固醇为合成皮质激素的原料,甲亢时交感N兴奋)

  (2)精神神经系统:双手、舌和上眼睑有细颤。

  (3)心血管系统:脉压增大、心率增快、心音增强,可有甲亢性心脏病(尤其老年人常有房颤、心脏增大、心力衰竭)。甲亢容易并发房颤(手舌眼睑颤,心也颤)  

  【心律失常的最常见类型房颤】

  (4)消化系统:肠蠕动快、腹泻,病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。常发生低血钾性周期性软瘫。

  (5)女性月经量减少、不易受孕

  体征:(1)甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性肿大,无压痛。但是单纯性甲状腺肿也是这个症状。

单纯甲状腺肿

弥漫性对称性肿大,无痛,质软光滑

结节性甲状腺肿

与“甲瘤”相似,长期不平的甲状腺肿大可出现甲亢症状及体征。

甲状腺瘤

单发,圆形或椭圆形,光滑无痛,肿块随吞咽上下活动,稍硬

甲亢

弥漫性肿大,对称,无痛,质软光滑,肿块随吞咽上下活动

亚急性甲状腺炎

甲状腺突然肿大,发硬,吞咽困难,疼痛,并向患侧耳颞处放射

桥本甲状腺肿

女性多见,无痛性弥漫性肿大,对称,质韧如橡皮,表面可不平。

  甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系,质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。

  ★知识点:

  ①甲状腺肿大+痛:亚甲炎;甲状腺肿大+TPO(TG):桥本病;

  ②T3T4高不痛—甲亢,疼—亚甲炎,T3T4正常—单纯,T3T4高—甲亢;

  ③慢性淋巴细胞性甲状腺炎:又称桥本病,是一种自身免疫性疾病,首选血中找TPOAB、TGAB抗体。回顾一下,Graves病是TRAB。用细针穿刺活检可以确诊。记忆:小日本(桥本)坏用针刺他。

  ④亚急性甲状腺炎:甲状腺有疼痛,Graves病的甲状腺不痛。T3T4和碘131分离,前者升高,后者减低。而Graves病都升高。

  ⑤单纯性甲状腺肿:缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因。甲状腺肿大但T3T4正常,宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。

  (2)胫前粘液性水肿

  属于自身免疫性疾病,约5%的Graves病患者伴发本症。多发生在胫骨前下1/3,皮损多对称性。

  3.甲状腺眼征

  本病眼征分为两类:一类为单纯性突眼(①~⑥),病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋增高有关;另一类为浸润性突眼(⑦),病因与眶后组织增生、淋巴细胞浸润有关。

①上睑挛缩、睑裂增宽

-

②Joffroy征(J)

眼球向上看时,前额皮肤不能皱起

③von Graefe征(V)

双眼向下看时,由于上睑不能随眼球下落,出现白色巩膜

④Mobius征(M)

双眼看近物时,两眼辐奏不良

⑤Stellwag征(S)

凝视、瞬目减少,炯炯发亮

⑥轻度突眼(单纯性)

突眼度<18mm

⑦浸润性突眼

恶性突眼,突眼度>18mm

  浸润性突眼 也称恶性突眼,较少见,多发生于成年患者,预后差。除有以上眼征外,突眼一般>18mm,有时甚至>30mm。左右突眼度不等,相差>3mm。可伴眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿,眼球固定,甚至眼睑闭合不全,角膜外露形成溃疡,造成失明。患者诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。突眼的程度与甲亢轻重无平行关系。

  Graves病眼征的分级标准

级别

眼征

0级

无症状和体征

1级

无症状,体征有上睑挛缩、Stellwag征、Graefe征

2级

有症状和体征,软组织受累

3级

突眼>18mm

4级

眼外肌受累

5级

角膜受累

6级

视神经受累、视力丧失

  4.特殊类型的甲亢

  (1).甲状腺危象 术前准备不充分(最主要诱因)感染、劳累就可以引起。表现为上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷,厌食、腹泻。心率>140/min,体温>39℃。白细胞总数和中性粒细胞升高。甲状腺激素水平与病情轻重无平行关系。首选丙硫氧嘧啶(可抑制T4转换T3)。糖皮质激素的应用首选氢化可的松,而非地塞米松。

  (2).淡漠型甲亢 多见于老年女性,起病隐袭。眼征和甲状腺肿均不明显,易甲状腺危象。症状与常规甲亢相反,不明原因的消瘦,还有房颤。这个房颤不是心脏本身的问题,而是甲亢引起的,所以不是首要治疗房颤,而是主要治疗甲亢。

  (3).妊娠期甲亢 正常孕妇雌激素升高(口服避孕药时也会升高)TT3、TT4可以轻度升高,所以还需用FT4、FT3(游离的FT4、FT3)来检测。更为精确。体重不随妊娠月数相应增加,四肢近端肌肉消瘦,休息心率在100次以上,高度怀疑。治疗指征:早期(3个月前)、晚期(6月以后)禁忌手术,首选丙硫,另外哺乳期甲亢也是首选丙硫;中期(4-6)首选手术。

  (4). Graves眼病 (GO):眼征分级≥4级,称GO,也称甲状腺相关性眼病(TAO),25~50%的GD有不同程度眼病,GO男多于女【GD女多于男】。

  (5)甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢心):窦性心动过速(最常见),房早、房颤;大于140次、睡眠和休息仍高于正常,水冲脉(脉压大-收升舒降)。非器质性疾病,抗甲状腺治疗后可完全恢复。

  注意:①甲亢时白细胞总数减少,而甲危时白细胞总数增多。

  ②甲亢时淋巴细胞数、单核细胞数增多,而甲危时中性粒细胞增多。

  知识点:①水冲脉常见于—甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血、动脉导管未闭。

  ②甲亢心老年禁做T3抑制试验。

  (5)甲亢性周期性麻痹

病因

结节性甲状腺肿、桥本氏病、过量使用甲状腺素者

诱因

劳累、进食高钠高糖饮食、使用胰岛素(GIK)

症状

对称性瘫痪、活动后加重

双下肢最易受累

休息或补钾后缓解

发作时血钾↓,尿钾正常

  三.诊断与鉴别诊断

  1.甲亢的诊断 首选检查:FT3 FT4 TSH检测,FT3 FT4升高,TSH降低。

  判定甲亢病情程度和治疗效果的最重要标志是脉率快慢、脉压大小。

  2.病因诊断与鉴别

  (1)Graves病:血管性杂音和震颤,TSH受体抗体(TRAb),出现这个就是Graves病

  (2)桥本甲亢:血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高,出现这个就是桥本甲亢

  (3)单纯性甲状腺肿:甲状腺功能正常的甲状腺肿大。

  (4)鉴别垂体性和原发性甲亢:1)垂体性FT3↑、FT4↑、TSH↑;2)原发性FT3↑、FT4↑、TSH↓。

  五、实验室检查

  ⑴甲状腺功能及其他辅助检查

  1.血清甲状腺素T3T4 更精确的是FT3 FT4 升高;

  2.血清TSH水平降低;

  3.TPOAb TgAb 说的是桥本甲亢

  4.甲状腺免疫球蛋白(STI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)对甲亢治疗和判断预后有意义

  5.TSH受体抗体(TRAb)是诊断Graves病的指标之一,也可以用作甲亢复发的指标。【甲状腺刺激抗体阴性判断预后关系最大】

  6.甲状腺摄131I功能试验 不能反映严重程度和病情变化,但用于鉴别不同原因导致的甲亢。甲亢3个小时可超过人体总量的25%,或一天内超过45%,且高峰提前出现。服用泼尼松和女性长期服用避孕药可升高。孕妇禁用。

  7、T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高是由甲亢还是单纯性甲状腺肿导致。年老、冠心病、甲亢心禁用。

  六、治疗

  Graves病主要治疗方法为抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性核素 131I治疗3种。

  1)抗甲状腺药物:病情轻、甲状腺轻度肿大、年龄在20岁以下或孕妇。2)131I治疗:中度甲亢、年龄≥25岁、对抗甲状腺药物有过敏反应或无效者。3)手术治疗:中、重度甲亢、药物无效、肿块巨大、结节。

  1.抗甲状腺药物治疗。

  抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成(四个字:抑制合成)

  (1)常用药物:甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MM,他巴唑)及卡比马唑(CMZ,甲亢平)

  丙基硫氧嘧啶(PTU)(首选药)。作用机制:PTU能抑制T4转变为T3的作用,【妊娠、甲危、恶性突眼等严重病例首选】。初始剂量PTU为300mg/d。

  不良反应:主要是粒细胞减少(用药2~3个月内),

  停药的指征:WBC<3×10 9/L或中性粒细胞<1.5×10 9/L这个时候就要停药

  用药疗程:疗程要长。需1年半以上。

  考核疗效指标:FT3、FT4;TRAb;基础代谢率;安静时心率;131I吸收率不是。

  停药指标:治疗18个月以上;临床指征完全缓解;甲状腺功能(包括TSH)完全正常;TsAb转阴;T3抑制试验正常。

  (2)复方碘溶液(Lugo液)甲亢病人一般不用,机制:抑制甲状腺激素释放。它只有两个作用:甲状腺术前准备及甲亢危象处理。术前7~10天服用。

  2.核素131 I治疗 它射出β射线(2cm),破坏甲状腺腺泡细胞。每次治疗间隔6个月。最常见并发症是甲减,有三类人不能用:

  (1)孕妇不能用;(2)25岁以下的不能用(3)严重突眼的不能用。甲危也不行。

  3.手术治疗 严重突眼也不能用。

  4、甲状腺素片:治疗中症状缓解,但甲状腺肿或突眼恶化,可在减少抗甲药物同时加甲状腺素片。

  六、甲亢性心脏病

  甲亢性心脏病最常见的是房颤,首选放射碘(核素131I)治疗。用前要先抗甲状腺治疗。

  七、甲亢合并周期性软瘫:绝大部分为男性青壮年、多为低钾性,补钾就可以了。

  八、甲状腺危象

  感染、劳累、术前准备不充分(应将基础代谢率降到正常范围再手术)就可以引起。

  表现为甲亢症状加重:高热、大汗、心动过速(大于140次/分)

  可以用PTU、碘剂、心得安(哮喘不能用、可用阿替洛尔)、糖皮质激素、物理降温。

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