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2020年传染病主治医师考试《专业实践》知识点辅导:伤寒

来源 :中华考试网 2019-11-20

伤寒

  病原学

  伤寒杆菌属沙门菌属D组、革兰染色阴性,在含胆汁的培养基中更易生长。

  ◆脂多糖

  ◆菌体抗原(0抗原)

  ◆鞭毛抗原(H抗原)

  检测血清标本中的“O”与“H”抗体即肥达反应 ,有助于本病诊断。

  菌体裂解时释放的内毒素是致病的主要因素 。不产生外毒素。

  流行病学

  (一)传染源 带菌者或患者为伤寒的唯一传染源 。典型伤寒患者在2~4周排菌量最大,传染性强。

  (二)传播途径 主要通过粪-口途径传播 ,可通过被污染的水源、食物、日常生活密切接触、苍蝇与蟑螂等媒介传递病原菌等传播。

  (三)人群易感性 人群普遍易感,病后免疫力持久。

  病理解剖特点

  伤寒病理特点是全身单核吞噬细胞系统增生性反应,回肠下段集合淋巴结 和孤立淋巴滤泡病变最为显著。

  ◆病程第1周:淋巴组织增生肿胀;

  ◆病程第2周:肿大淋巴结发生坏死;

  ◆病程第3周:坏死组织脱落形成溃疡,若病变累及血管时可引起肠出血,侵入肌层和浆膜层时可引起肠穿孔。

  ◆病程第4周:溃疡渐愈合,不留瘢痕,亦不引起肠腔狭窄

  临床表现

  (一)典型的临床表现分为4期

  1.初期 病程第1周。缓慢起病,最早出现的症状是发热 ,常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等。病情逐渐加重,体温呈阶梯形上升,在5~7日内达39~40℃ ,发热前有畏寒,少有寒战,出汗不明显。

  2.极期 病程第2~3周。并发症多出现在本期。

  (1)高热:稽留热为主要热型 ,可持续10~14日。

  (2)神经系统中毒症状:表情淡漠 、反应迟钝、耳鸣、听力减退等。严重患者可有谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎)、甚至昏迷。儿童可有抽搐。

  (3)循环系统症状:相对缓脉 ,重者血压下降等。并发心肌炎时不明显。

  (4)消化道症状:腹部隐痛、食欲减退、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛等。

  (5)肝脾肿大

  (6)玫瑰疹 :大约一半以上患者可出现,第7~14天出现,多在10个以下,淡红色,直径2~4mm,压之褪色,胸、腹、肩背部多见,2~4天内消失。

  3.缓解期 病程第3~4周。体温出现波动,并逐步下降,上述症状、体征好转。由于小肠病理改变仍处于溃疡期,仍可能出现肠出血、肠穿孔 等并发症。

  4.恢复期 病程第5周。体温恢复正常,症状消失,肝脾恢复正常。

  (二)并发症 肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎或支气管肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎、脑膜炎等。

  诊断

  确诊的依据是检出伤寒杆菌。早期以血培养为主 ,后期则可考虑作骨髓培养。

  鉴别诊断

  需与病毒性感染、细菌性痢疾、疟疾、革兰阴性杆菌败血症、血行播散性结核病、钩端螺旋体病、流行性斑疹伤寒(立克次体引起)、恶性组织细胞病等鉴别。

  治疗

  (一)一般治疗

  1.隔离与休息 肠道隔离,卧床休息。

  2.护理与饮食 观察生命体征及粪便性状变化。发热期流质或无渣半流质饮食 ,少量多餐,热退后饮食由稀到软食逐渐过渡,一般热退后2周才能恢复正常饮食。

  (二)对症治疗

  ◆高热时不宜用大量解热剂;

  ◆便秘时禁用高压灌肠和泻药;

  ◆腹胀时禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物;

  ◆腹泻时一般不使用鸦片制剂,以免引起腹中胀气;

  ◆中毒症状重者可加用小剂量肾上腺皮质激素,可能掩盖肠穿孔的症状和体征。

  (三)病原治疗

  1.第三代氟喹诺酮类 首选药

  疗程:体温正常后继续服2周。副作用为胃肠不适、失眠等。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。有癫痫病史者不用。

  2.第三代头孢素 抗伤寒杆菌作用强,临床效果良好,儿童和孕妇伤寒患者应首先应用此类药物,疗程为2周

  (四)带菌者的治疗 根据药敏选择治疗药物,一般可选择:氧氟沙星、左氧氟沙星和环丙沙星。

  (五)复发治疗 根据药敏选择抗菌药物,用足剂量及疗程。

  (六)并发症的治疗

  1.肠出血

  绝对卧床休息,禁食,严密观察血压、脉搏、神志及粪便出血量。

  如果患者烦躁不安,适量应用地西泮或苯巴比妥。

  补充血容量,维持水、电解质平衡。给予止血药物治疗,必要时输血治疗。内科止血无效,可考虑手术处理。

  2.肠穿孔 局限穿孔者,禁食,胃肠减压,加强抗菌治疗,注意加强控制腹膜炎可联合氨基糖苷类、第三代头孢菌素类或碳青霉烯类。并发腹膜炎的患者,应用足够抗菌药物同时,争取及时手术治疗。

  3.中毒性心肌炎 严格卧床休息,给予保护心肌药物,必要时加用肾上腺皮质激素,如果出现心力衰竭,应给予洋地黄和利尿药物。

  4.溶血性尿毒综合征 足量有效的抗菌药物,必要时加用肾上腺皮质激素,输血,碱化尿液,小剂量肝素或(和)低分子右旋糖酐进行抗凝,必要时进行血液透析,促进肾功能恢复。

  5.肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎、DIC 采取相应的内科治疗措施。

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