急性白血病

　　急性白血病是造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

　　一、分型

　　(一)FAB分型

　　1.ALL 分为三个亚型

　　(1)L1型：原始和幼稚细胞以小细胞为主(直径≤12μm)。

　　(2)L2型：原始和幼稚细胞以大细胞为主(直径>12μm)。

　　(3)L3型(Burkitt型)：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆内有许多空泡。

　　2.AML 分为八个亚型

　　(1)M0(急性髓细胞白血病微分化型)：骨髓原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化物酶(MPO)阳性，CD33或CD13等髓系标志可呈阳性。

　　(2)M1(急性粒细胞白血病未分化型)：骨髓中原始粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90%以上，至少3%细胞MPO(+)。

　　(3)M2(急性粒细胞白血病部分分化型)：原始粒细胞占骨髓NEC的30%～89%，单核细胞<20%，其他粒细胞≥10%。

　　(4)M3(急性早幼粒细胞白血病)：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，≥30%。

　　(5)M4(急性粒-单核细胞白血病)：骨髓原始细胞占NEC的>30%，各阶段粒细胞占30%～80%，单核细胞>20%。

　　M4E0：除上述M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5%。

　　(6)M5(急性单核细胞白血病)：骨髓NEC中原单核、幼单核≥30%，且原单核、幼单核及单核细胞≥80%，原单核细胞≥80%为M5a，<80%为M5b。

　　(7)M6(急性红白血病)：骨髓中非原始细胞≥30%，幼红细胞≥50%。

　　(8)M7(急性巨核细胞白血病)：骨髓中原始巨核细胞≥30%，血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。

　　(二)MICM分型

　　细胞形态学(M)、免疫学(I)、细胞遗传学(C)、分子遗传学(M)相结合的分型。

　　1.M 即FAB分型。

　　2.I 根据白血病细胞表面免疫学标志进行的分型。

　　B-ALL：C/m CD22、CD19、HLA-DR。

　　T-ALL：C/m CD3、CD7。

　　ANLL：MPO、CD13、CD33、HLA-DR。

　　3.C 染色体改变

　　4.M 基因改变

　　白血病常见的染色体和基因特异改变

　　(三)WHO分型(略)

　　1.AML的WHO分型

　　2.ALL的WHO分型

　　二、临床表现

　　1.贫血 常为首发表现，进行性加重。

　　2.发热 白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。

　　3.出血 可发生于全身各部，M3易并发DIC。颅内出血是常见死亡原因。

　　4.器官和组织浸润的表现

　　◆淋巴结和肝脾肿大——ALL。

　　◆骨和关节疼痛和压痛，常有胸骨中下段压痛。

　　◆粒细胞肉瘤(绿色瘤)——于粒细胞白血病。

　　◆齿龈和皮肤浸润——M4和M5多见。

　　◆中枢神经系统白血病(CNS-L)——ALL，常为髓外复发的主要根源。

　　◆睾丸浸润——ALL，为仅次于CNS-L的髓外复发根源。

　　三、血象和骨髓象特征

　　1.血象

　　白细胞可升高、正常或降低。超过100×109/L，称为高白细胞性白血病;有的白细胞计数正常或减少，低者可低于1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。外周血分类幼稚细胞增多。常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。

　　2.骨髓象

　　骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞≥30%(FAB分型标准)或≥20%(WHO分型标准)，可出现裂孔现象。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于AML。

　　四、细胞化学染色在分型中的意义

　　1.过氧化物酶(POX) AML(+～+++)，ALL(-)，急性单核细胞白血病(-～+)。

　　2.糖原(PAS)反应 AML(-)或(+)，弥漫性淡红色;ALL(+)呈块状或颗粒状，急性单核细胞白血病(-)或(+)，弥漫性淡红色或颗粒状。

　　3.非特异性酯酶(NSE) AML(-)或(+)，不被NaF抑制;ALL(-)。急性单核细胞白血病(+)，被NaF抑制。

　　4.中性粒细胞碱性磷酸酶 AML减少或(-);ALL增加;急性单核细胞白血病正常或增加。

　　五、治疗原则

　　1.一般治疗

　　防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病、维持营养。

　　2.化疗 早期、联合、足量、分阶段(诱导缓解、巩固强化、维持治疗)。

　　完全缓解(CR)——白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。其标准：

　　①骨髓象：原始细胞≤5%，红系、巨核正常。

　　②血象：Hb≥100g/L(男)，或≥90g/L(女和儿童)，WBC正常，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，PLT≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。

　　③相关的症状及体征消失。

　　六、常用化疗方案

　　1.ALL——VP方案(长春新碱、泼尼松)，儿童缓解率80%～90%，成人50%。成人常用VDP方案(VP+柔红霉素)或VDLP方案(VDP+门冬酰胺酶)。

　　2.ANLL——标准诱导缓解方案为DA(柔红霉素+阿糖胞苷)，此外还有HA方案(三尖杉碱+阿糖胞苷)。

　　M3(APL)——全反式维A酸和(或)砷剂治疗。

　　3.CNS-L——大剂量甲氨蝶呤鞘内注射。此外可用颅脑脊髓放射治疗。

　　七、造血干细胞移植指征

　　第一次完全缓解期，有HLA相合供者的成人ALL，高危型儿童ALL，除M3之外的AML。

　　病人年龄50岁以下。如无合适供髓者可选择自体骨髓移植(ABMT)或自体外周血干细胞移植(APBSCT)。

　　慢性粒细胞白血病(CML)

　　一、典型病例的临床特点

　　1.年龄 都可发病，以中年最多，起病缓慢。

　　2.脾大 以脾大最突出，可呈巨脾。

　　3.白细胞显著增高 常>20×109/L，WBC极度增高时(>200×109/L)可发生“白细胞淤滞症”。血象分类粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。

　　4.骨髓增生明显至极度活跃 粒/红明显增高，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。

　　5.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性明显减低或呈阴性反应。

　　二、Ph染色体及分子生物学标记

　　90%以上病人白血病细胞中有Ph染色体，t(9;22)(q34;q11)。

　　三、临床分期

　　可分为三期。

　　1.慢性期 病情稳定。

　　2.加速期 发热，体重下降，脾进行性肿大，逐渐出现贫血和出血。慢性期有效的药物失效。嗜碱性粒细胞增高>20%，血或骨髓细胞中原始细胞>10%。除Ph染色体又出现其他染色体异常。

　　3.急变期

　　临床表现同急性白血病。骨髓中原始细胞或原淋+幼淋>20%，骨髓中原粒+早幼粒>50%;外周血中原粒+早幼粒>30%;出现髓外原始细胞浸润。慢粒急变多数为急粒变，也可转为急淋，少数转为M4、M5、M6、M7。

　　四、诊断及与类白血病反应鉴别要点

　　(一)诊断 根据脾大、血液学改变、Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性可作出诊断。

　　(二)类白血病反应鉴别要点

　　1.并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。

　　2.脾大不如慢粒显著。

　　3.WBC—般不超过50×109/L。嗜酸、嗜碱性粒细胞不增多，中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒。RBC、Plt大多正常。

　　4.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)反应增强。

　　5.Ph染色体阴性。

　　6.病因消除后，类白血病反应可消除。

　　五、治疗

　　(一)分子靶向治疗

　　首选甲磺酸伊马替尼，为第一代酪氨酸激酶抑制剂(TKI)。

　　(二)化学治疗

　　1.羟基脲 周期特异性抑制DNA合成，起效快，但维持时间短。

　　2.α-干扰素(INF-α) 。

　　(三)异基因造血干细胞移植

　　目前根治慢粒最有效的方法。45岁以下病人有HLA相合同胞供髓者慢性期缓解后尽早进行。加速期、急变期或第二次缓解期疗效差。

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