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2020内科主治医师《专业实践》消化系统疾病考点:上消化道出血

来源 :中华考试网 2019-10-16

上消化道出血

  上消化道出血指屈氏韧带(Treitz)以上消化道出血。

  (一)病因

  1.上消化道疾病

  (1)胃及十二指肠疾病:消化性溃疡最常见,其次为服用非甾体抗炎药和应激所引起的急性胃黏膜病变,胃癌等。

  (2)食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血——门脉高压引起。

  (3)食管疾病:反流性食管炎、食管异物、食管癌等。

  2.上消化道邻近器官或组织疾病

  3.全身性疾病

  (1)急性感染:流行性出血热、钩端螺旋体病等。

  (2)血液病:血小板减少性紫癜、血友病、白血病等。

  (二)临床表现

  主要取决于出血量及出血速度。

  1.呕血与黑粪——消化道出血的特征表现。

  当出血在胃内停留时间长或量较少,则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白,呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外,可形成黑粪或血便。

  2.失血性周围循环障碍

临床表现

估计:失血量/血容量(%)

除畏寒、头晕外,多无血压、脉搏等变化

10%~15%

冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状

20%以上

血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等急性周围循环衰竭的表现

30%以上

  3.贫血和血象变化

  急性出血——正细胞正色素性贫血;

  慢性失血——小细胞低色素性贫血;

  出血24小时内网织红细胞即见增高,出血停止后逐渐降至正常。

  4.发热

  上消化道大量出血后,多数患者在24h内出现低热,但一般不超过38.5℃,持续3~5d降到正常。

  5.氮质血症

  在上消化道大量出血后,血中尿素氮浓度增高,称为肠源性氮质血症。

  (三)诊断

  1.出血量的估计

 

粪便隐血试验(+)

黑粪

呕血

出现全身症状

出现周围循环衰竭

估计每日消化道出血量(成人)

>5~10ml

50~100ml

胃内潴积血量250~300ml

超过400~500ml

短期出血超过1000ml

  (四)辅助检查

  1.胃镜检查

  目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血后24~48小时内进行,称急诊胃镜检查,可大大提高出血病因诊断的准确性。

  2.X线钡餐检查

  主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。若怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段,则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。

  (五)治疗

  一切治疗措施的首位:抗休克、迅速补充血容量。

  1.一般急救措施

  卧床休息,保持呼吸道通畅。活动性出血期间应禁食。严密监测患者生命体征。

  2.积极补充血容量

  立即配血,尽快建立静脉输液通道,尽快补充血容量。

  3.止血措施

  (1)食管、胃底静脉曲张破裂:

  1)药物止血:首选血管加压素:常用药物,机制是通过对内脏血管的收缩作用,减少门脉血流量,降低门脉及其侧支循环的压力,从而控制食管、胃底静脉曲张出血。生长抑素及拟似物,如生长抑素同类物奥曲肽。

  2)气囊压迫止血:不推荐为首选止血措施。限于药物不能控制出血时作为暂时止血用,以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。

  3)内镜治疗

  内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉,或用皮圈套扎曲张静脉,不仅能达到止血目的,而且可以有效防止早期再出血,是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

  (2)非曲张静脉出血止血措施

  1)抑制胃酸分泌。

  2)内镜治疗。

  3)介入治疗。

  4)手术治疗:药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时,须不失时机进行手术。

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