2020内科主治医师《专业实践》消化系统疾病考点：肝硬化
来源 :中华考试网 2019-10-13
中肝硬化
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。
一、病因
1.病因：在我国，病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，但在西方国家，酒精中毒所致的肝硬化更常见。
二、病理改变
正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶取代。肝细胞水肿、脂肪变性，甚至坏死。残存肝细胞呈结节状再生和排列。汇管区因结缔组织增生而增宽，其中有不同程度的炎性细胞
浸润。
三、临床表现
肝硬化临床表现
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代偿期 |
症状较轻。以乏力、食欲减退出现较早 |
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失代偿期 |
肝功能 |
全身症状：营养状况较差，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容）等 |
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失代偿期 |
门静脉高压症 |
脾大：晚期常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进 |
图示侧枝循环建立和开放
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失代偿期 |
门静脉高压症 |
腹水：是肝硬化失代偿最突出的临床表现。 |
腹水
四、并发症
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上消化道出血 |
为最常见的并发症。出血病因除食管胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致 |
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肝性 |
是最严重的并发症，也是最常见死因 |
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感染 |
肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染，大肠杆菌败血症和自发性细菌性腹膜炎（病原菌是来自肠道的革兰阴性杆菌）等 |
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肝肾 |
其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、血肌酐升高、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变 |
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肝肺 |
严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关 |
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原发性 |
多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生 |
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电解质和酸碱平衡紊乱 |
①低钠血症（钠摄入不足，长期利尿，放腹水导致钠丢失，ADH增多导致水潴留从而稀释性低钠；②最常见呼吸性碱中毒和或代谢性碱中毒；③低钾低氯血症（继发性醛固酮增多等） |
五、辅助检查
肝功能检查：失代偿期血清氨基转移酶活性常有轻、中度增高，一般以ALT增高较显著，肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。白蛋白降低、球蛋白增高。凝血酶原时间有不同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正。
1.影像学检查
(1)食管吞钡X线：食管静脉曲张-虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损;胃底静脉曲张-菊花样cv充盈缺损。
(2)B超。
2.腹腔积液检查：为漏出液。若①合并自发性腹膜炎：漏出液与渗出液之间。②合并结核性腹膜炎：渗出液，淋巴细胞为主。③肝癌：血性。
六、治疗
1.一般治疗：肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。
2.腹水的治疗
(1)限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐500～800mg(氯化钠1.2～2.0g);进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml/d以内
(2)增加钠、水的排出
①利尿剂：通常应用的有保钾利尿剂与排钠利尿剂两种。原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。
②抽腹水加输注白蛋白：每次在4000～6000ml，同时静脉输注白蛋白40g。
(3)提高血浆胶体渗透压：静脉输注鲜血或白蛋白。
(4)腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好方法。
3.门静脉高压症的手术治疗。
4.并发症治疗
(1)上消化道出血：包括禁食、静卧、补充有效血容量(静脉输液、鲜血)以纠正出血性休克和采用有效止血措施及预防肝性昏迷等。
(2)自发性腹膜炎：选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，如氨苄青霉素、头孢菌素、环丙沙星、氯霉素等。
(3)肝性脑病。
(4)功能性肾衰竭。
6.肝移植手术。
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