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2020心血管内科主治医师冠状动脉粥样硬化性心脏病考点:第二节

来源 :中华考试网 2019-09-19

  第二节 急性冠脉综合征

  急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。

  不稳定型心绞痛(UA)

  非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)

  ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

  一、不稳定型心绞痛

  UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂,伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状,合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。

  根据表现,分为以下三种类型

类型

 

静息型心绞痛

发作于休息时,持续时间通常>20分钟

初发型心绞痛

通常在首发症状1~2个月内、很轻的体力活动可诱发

恶化型心绞痛

心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长或更频繁

  变异型心绞痛:静息心绞痛,表现为一过性ST段抬高,是UA的一种特殊类型。

  (一)临床表现

  1.症状

  UA患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,程度更重,持续时间更长,可达数十分钟,胸痛在休息时也可发生。

  2.体征

  体检可发现一过性第三心音或第四心音,以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。

  (二)治疗

  1.硝酸酯类药物。

  2.β受体拮抗剂 降低心肌耗氧量,减少心肌梗死的发生,应尽早用于所有无禁忌证的UA/ NSTEMI患者。常选用美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔。

  3.钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物,能有效降低心绞痛的发生率。

  4.抗血小板治疗

  ①阿司匹林:除非有禁忌证,所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林;

  ②噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。

  5.抗凝治疗 常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。

  6.调脂治疗。

  7.ACEI或ARB 对UA/NSTEMI患者,长期应用ACEI能降低心血管事件发生率。

  8.冠状动脉血运重建术 冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG。

  二、急性心肌梗死

  (一)发病机制

  冠状动脉不稳定斑块破溃,继发血栓形成阻塞管腔,导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心肌梗死的主要原因。

  (二)临床表现

  1.疼痛 是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,常发生于安静时,持续时间较长,休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧,胸闷或有濒死感。

  2.全身症状 有发热、心动过速等。

  3.胃肠道症状 疼恶心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。

  4.心律失常

  ①以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩;

  ②室性期前收缩频发(每分钟5次以上),成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性或R on T现象,常为心室颤动的先兆;

  ③室颤是AMI早期,特别是入院前主要的死因;

  ④房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。

  5.低血压和休克

  收缩压低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至晕厥者,则为休克表现。

  主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致。

  6.急性左心衰竭

  出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,严重者可发生肺水肿,随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。AMI引起的心力衰竭按Killip分级法。

  7.体征

  心包摩擦音,为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致,室间隔穿孔时可在胸骨左缘3~4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。

  (三)辅助检查

  1.心电图(典型)ST段弓背向上抬高,Q波和倒置T波。

  心电图定位诊断

导联

梗死范围

V1~V3

前间壁梗死

V3~V5

前壁梗死

V1~V5

广泛前壁梗死

V5~V6及Ⅰ、aVL

前侧壁梗死

Ⅰ、aVL

高侧壁梗死

V7~V9

正后壁梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF

下壁梗死

  2.血清心肌损伤标志物

  

临床意义

肌红蛋白

2h左右即可出现。出现最早,但无特异性,仅作急诊筛查

肌钙蛋白

特异性最强的标志物,梗死后3~4h↑,cTnI于11~24h达高峰,7~10天降至正常,cTnT于24~48h达高峰,10~14天降至正常

肌酸激酶同工酶

梗死后4h内↑,16~24h达高峰,3~4天恢复正常

  (四)并发症

1.乳头肌功能失调或断裂

心尖区可出现收缩中晚期喀喇音或伴有心尖部收缩期吹风样杂音

2.心脏破裂

1周内,心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。

3.栓塞

1~2周,多为左室附壁血栓脱落栓塞、肾、脾等动脉

4.室壁瘤

多见于左心室,可见左侧心界扩大,收缩期杂音,心音减弱,ST段持续抬高

5.心梗后综合征

心梗后数周至数月出现,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛等症状

  (五)治疗

  治疗原则:尽早开通梗死相关血管,挽救濒死心肌,缩小梗死面积,保护心功能,防治并发症,改善预后。

  1.一般治疗 24小时绝对卧床休息、氧疗、镇痛镇静、通便。

  2.抗血小板治疗 阿司匹林或氯吡格雷。

  3.抗凝治疗 低分子肝素。

  4.抗炎症稳定斑块 大剂量他汀治疗(阿托伐他汀)。

  5.改善心肌重塑 及早使用ACEI(因服药后咳嗽不能耐受者换用ARB类,如氯沙坦、厄贝沙坦)。

  6.预防猝死 早期使用β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔)可以降低心肌耗氧量、限制梗死面积,降低猝死风险,所有无禁忌证的患者都应尽早使用。

  7.防治心律失常(见心律失常相关内容)。

  8.再灌注治疗

  及时有效的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的关键。

  (1)溶栓:急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗时间窗是发病后12小时。溶栓药物:尿激酶、链激酶静脉滴注或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。

  溶栓成功的判断标准:

  1)间接指标

  ①2h内胸痛程度减轻一半以上;

  ②2h内ST段抬高的幅度降低一半以上;

  ③CK-MB高峰提前出现;

  ④出现再灌注性心律失常。符合2项。

  2)直接指标:冠脉造影显示梗死相关动脉开通。

  (2)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

  发病12h以内的都可以进行介入治疗。

  包括经皮冠状动脉球囊血管成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术等。

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