2020心血管内科主治医师冠状动脉粥样硬化性心脏病考点：第二节
来源 :中华考试网 2019-09-19
中第二节 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。
不稳定型心绞痛(UA)
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
一、不稳定型心绞痛
UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。
根据表现，分为以下三种类型
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类型 |
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静息型心绞痛 |
发作于休息时，持续时间通常＞20分钟 |
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初发型心绞痛 |
通常在首发症状1～2个月内、很轻的体力活动可诱发 |
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恶化型心绞痛 |
心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长或更频繁 |
变异型心绞痛：静息心绞痛，表现为一过性ST段抬高，是UA的一种特殊类型。
(一)临床表现
1.症状
UA患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。
2.体征
体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。
(二)治疗
1.硝酸酯类药物。
2.β受体拮抗剂 降低心肌耗氧量，减少心肌梗死的发生，应尽早用于所有无禁忌证的UA/ NSTEMI患者。常选用美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔。
3.钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。
4.抗血小板治疗
①阿司匹林：除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林;
②噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。
5.抗凝治疗 常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。
6.调脂治疗。
7.ACEI或ARB 对UA/NSTEMI患者，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率。
8.冠状动脉血运重建术 冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG。
二、急性心肌梗死
(一)发病机制
冠状动脉不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞管腔，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心肌梗死的主要原因。
(二)临床表现
1.疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，常发生于安静时，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
2.全身症状 有发热、心动过速等。
3.胃肠道症状 疼恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。
4.心律失常
①以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩;
②室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或R on T现象，常为心室颤动的先兆;
③室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因;
④房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
5.低血压和休克
收缩压低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。
主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致。
6.急性左心衰竭
出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。AMI引起的心力衰竭按Killip分级法。
7.体征
心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。
(三)辅助检查
1.心电图(典型)ST段弓背向上抬高，Q波和倒置T波。
心电图定位诊断
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导联 |
梗死范围 |
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V1～V3 |
前间壁梗死 |
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V3～V5 |
前壁梗死 |
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V1～V5 |
广泛前壁梗死 |
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V5～V6及Ⅰ、aVL |
前侧壁梗死 |
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Ⅰ、aVL |
高侧壁梗死 |
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V7～V9 |
正后壁梗死 |
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Ⅱ、Ⅲ、aVF |
下壁梗死 |
2.血清心肌损伤标志物
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临床意义 |
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肌红蛋白 |
2h左右即可出现。出现最早，但无特异性，仅作急诊筛查 |
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肌钙蛋白 |
特异性最强的标志物，梗死后3～4h↑，cTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14天降至正常 |
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肌酸激酶同工酶 |
梗死后4h内↑，16～24h达高峰，3～4天恢复正常 |
(四)并发症
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1.乳头肌功能失调或断裂 |
心尖区可出现收缩中晚期喀喇音或伴有心尖部收缩期吹风样杂音 |
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2.心脏破裂 |
1周内，心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。 |
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3.栓塞 |
1～2周，多为左室附壁血栓脱落栓塞脑、肾、脾等动脉 |
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4.室壁瘤 |
多见于左心室，可见左侧心界扩大，收缩期杂音，心音减弱，ST段持续抬高 |
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5.心梗后综合征 |
心梗后数周至数月出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状 |
(五)治疗
治疗原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防治并发症，改善预后。
1.一般治疗 24小时绝对卧床休息、氧疗、镇痛镇静、通便。
2.抗血小板治疗 阿司匹林或氯吡格雷。
3.抗凝治疗 低分子肝素。
4.抗炎症稳定斑块 大剂量他汀治疗(阿托伐他汀)。
5.改善心肌重塑 及早使用ACEI(因服药后咳嗽不能耐受者换用ARB类，如氯沙坦、厄贝沙坦)。
6.预防猝死 早期使用β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔)可以降低心肌耗氧量、限制梗死面积，降低猝死风险，所有无禁忌证的患者都应尽早使用。
7.防治心律失常(见心律失常相关内容)。
8.再灌注治疗
及时有效的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的关键。
(1)溶栓：急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗时间窗是发病后12小时。溶栓药物：尿激酶、链激酶静脉滴注或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。
溶栓成功的判断标准：
1)间接指标
①2h内胸痛程度减轻一半以上;
②2h内ST段抬高的幅度降低一半以上;
③CK-MB高峰提前出现;
④出现再灌注性心律失常。符合2项。
2)直接指标：冠脉造影显示梗死相关动脉开通。
(2)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
发病12h以内的都可以进行介入治疗。
包括经皮冠状动脉球囊血管成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术等。
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