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2020心血管内科主治医师冠状动脉粥样硬化性心脏病考点:第一节

来源 :中华考试网 2019-09-18

冠状动脉粥样硬化性心脏病

  一、主要危险因素

  (1)年龄、性别:40岁以上,男性。

  (2)肥胖:BMI>24或超过标准体重的20%。

  (3)血脂异常:为最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、LDL-C、VLDL增高,HDL-C降低都是危险因素。Lp(a)增高可能是独立的危险因素。

  (4)高血压。

  (5)吸烟。

  (6)糖尿病。

  (7)其他:西方饮食方式、遗传、A型性格等。

  二、分型

  ①慢性冠脉病:稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等

  ②急性冠状动脉综合征:不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。

  第一节 稳定型心绞痛

  稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛,是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的,暂时的缺血缺氧的临床综合征。

  一、临床表现

  1.部位 主要在胸骨体之后,可波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。

  2.性质

  压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不像针刺或刀扎样锐痛,偶伴濒死的恐惧感觉。

  3.诱因

  发作常由体力劳动或情绪激动所诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

  4.持续时间

  多为3~5分钟,很少超过半小时。

  5.缓解方式

  休息或舌下含用硝酸甘油等能在几分钟内使之缓解。

  6.体征

  心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗, 有时出现第四或第三心音奔马律。

  二、辅助检查

发作时心电图

绝大多数有ST-T下移
T波倒置

心电图负荷试验

阳性标准: ST段下移≥0.1mV,持续2分钟

心电图连续动态监(Holter检查)

连续记录并自动分析24小时的心电图,可发现心电图ST段、T波改变

冠状血管造影

目前诊断冠心病较为准确的方法

核素心肌灌注显像

可反映心肌缺血部位,表现为缺血灶的放射性灌注缺损

超声心动图

可测定左室射血分数、显示室壁局部运动障碍

正电子发射断层心肌显像(PET)

可判断心肌血流灌注,了解心肌代谢情况,评估心肌活力

  三、诊断和鉴别诊断

  1.诊断(略)

  2.鉴别诊断

  (1)急性心肌梗死。

  (2)心脏神经症(心脏神经官能症)

  ①刺痛,患者常喜欢不时地深吸气或叹息性呼吸;

  ②胸痛在左胸乳房下、心尖部附近,或经常变动;

  ③症状多在疲劳之后,做轻度体力活动反觉舒适;

  ④含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。

  (3)肋间神经痛:

  ①不局限,刺痛、灼痛,多为持续而非发作性的;

  ②咳嗽、用力呼吸或身体转动可使疼痛加重;

  ③沿肋间神经有压痛,手臂上抬有牵拉痛。

  四、治疗

  (一)发作时的治疗

  1.休息

  2.药物治疗

  可选作用较快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)。

  (二)缓解期的治疗

  1.生活方式的调整 戒烟限酒。

  2.药物

  ①硝酸酯制剂:可使用缓释剂或长效制剂;

  ②β受体阻滞剂:可减慢心率、降低心肌氧耗,常用制剂是美托洛尔、阿替洛尔等;

  ③钙通道阻滞剂:可抑制心肌收缩力,降低血压,同时可治疗和预防冠脉痉挛,常用药物有硝苯地平、地尔硫(艹卓)等。

  3.预防心肌梗死,改善预后

  ①阿司匹林:所有患者只要没有禁忌证都应该服用;

  ②他汀类:所有冠心病患者无论血脂水平如何,均应给予他汀类调节血脂(首选)。

  4.介入治疗 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。

  5.外科手术治疗 行冠状动脉旁路移植手术(冠脉搭桥术CABG)。

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