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2020传染病学-内科主治医师单元考点:肾综合征出血热

来源 :中华考试网 2019-08-26

肾综合征出血热

  肾综合征出血热又称流行性出血热,鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾损害为主要表现;典型病人可有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。

  一、病原学

  流行性出血热病毒(EHFV)又称汉坦病毒,属布尼亚病毒科,为负性单链RNA病毒。

  二、流行病学

  1.传染源 在我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主和传染源。人不是主要传染源。

  2.传播途径 包括呼吸道传播、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播5种传播途径。

  3.易感性 人普遍易感。

  三、发病机制

  1.病毒直接作用

  2.免疫损伤作用

  (1)免疫复合物引起的损伤:免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。

  (2)其他免疫反应

  1)变态反应

  2)细胞免疫反应:急性期外周血CD8+细胞明显升高。

  3)各种细胞因子和介质的作用:如白细胞介素(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)。

  四、临床表现

  (一)发热期

  1.发热常在39~40℃,热型以弛张热为多。

  2.全身中毒症状:表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数病人出现头痛、腰痛和眼眶痛,一般称为“三痛”。

  3.毛细血管损害:主要表现是充血、出血和渗出水肿征。皮肤出血多见于腋下和胸背部,常呈搔抓样或条索状。薄膜出血常见于软腭呈针尖样出血点。

  (二)低血压休克期 一般发生于4~6病日。多数病人发热末期或热退同时出现血压下降,少数热退后发生。

  (三)少尿期 多继低血压休克期而出现。

  (四)多尿期

  1.移行期 每天尿量由400ml增至2000ml,此期虽尿量增加,但血尿素氮(BUN)和肌酐等反而升高,症状加重,不少患者因并发症而死于此期,宜特别注意观察病情。

  2.多尿早期 每天尿量超过2000ml,氮质血症并未见改善,症状仍重。

  3.多尿后期 尿量每天超过3000ml,并逐日增加,氮质血症逐步下降,精神食欲逐日好转,每天尿量可达4000~8000ml。

  (五)恢复期

  五、诊断

  (一)诊断 临床特征性症状,实验室检查,流行病学史。

  (二)实验室检查

  1.血常规 早期中性粒细胞增多。第4~5病日后,淋巴细胞增多,出现较多异型淋巴细胞,血红蛋白和红细胞数均升高,血小板从第2病日起开始减少,并可见异型血小板。

  2.尿常规 病程第2天可出现尿蛋白,第4~6病日尿蛋白常达+++~++++,突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。

  3.血液生化检查 BUN及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高,移行期末达高峰,多尿后期开始下降。

  4.凝血功能检查 发热期开始血小板减少,若出现DIC,血小板常减少至50×109/L以下。

  5.免疫学检查

  (1)特异性抗体检测:在第2病日即能检测出特异性IgM抗体,1:20为阳性。IgG抗体1:40为阳性,1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。

  (2)特异性抗原检测:早期患者的血清及周围血中可检出汉坦病毒抗原。

  6.病毒分离

  六、治疗

  治疗“三早一就”。即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

  (一)发热期

  1.抗病毒 利巴韦林能抑制病毒,减轻病情和缩短病程。

  2.减轻外渗 应早期卧床休息,每天输注平衡盐溶液和葡萄糖盐水1000ml左右。

  3.改善中毒症状 高热患者以物理降温为主,忌用强烈发汗退热药,以防大汗进一步丧失血容量。

  4.预防DIC 适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注。处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝。

  (二)低血压休克期

  1.补充血容量 宜早期、快速和适量,争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合,以平衡盐为主。

  2.纠正酸中毒 主要用5%碳酸氢钠溶液,能纠酸亦有扩容作用。

  3.血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用

  (三)少尿期

  1.稳定内环境 纠正酸中毒,减少蛋白分解,控制氮质血症。

  2.促进利尿 少尿初期可应用甘露醇。

  3.透析疗法 可应用血液透析和腹膜透析。透析疗法的适应证:少尿持续4天以上或无尿24小时以上,或出现下列情况者:①明显氮质血症,血BUN>28.56mmol/L,有严重尿毒症表现者;②高分解状态,每天BUN升高>7.14mmol/L;③血钾>6mmol/L,EKG有高峰T波的高钾表现;④高血容量综合征。

  4.导泻和放血疗法 为预防高血容量综合征和高血钾,可以进行导泻。常用甘露醇、硫酸镁或大黄。放血疗法已罕见应用。

  (四)多尿期

  1.维持水与电解质平衡。

  2.防治继发感染 若发生感染应及时诊断和治疗,忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。

  (五)恢复期

  补充营养,出院后应休息1~2个月,定期复查肾功能,血压和垂体功能,如有异常应及时治疗。

  七、预防

  (一)疫情监测

  (二)防鼠灭鼠

  (三)做好食品卫生和个人卫生

  (四)疫苗注射

  【总结】

  1.居住地有老鼠-传染源

  2.汉坦病毒特异性抗体

  3.临床五期:特点--热退后病情加重

  (1)发热期:三痛:头痛、腰痛、眼眶痛;三红:颜面、颈部、上肢部,鞭击样。

  (2)低血压休克期(血浆外渗)

  (3)少尿期:肺水肿、脑水肿、酸中毒、高血钾

  (4)多尿期:低钾

  (5)恢复期:

  4.预防:防鼠灭鼠

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