酸碱平衡失调

　　一、代谢性酸中毒

　　(一)病因

　　1.阴离子间隙正常的代谢性酸中毒：①碳酸氢盐丢失;②碳酸氢盐生成障碍;③酸性物质摄入过多。

　　2.阴离子间隙增大的代谢性酸中毒：①无机酸排泄减少：如急慢性肾衰竭;②有机酸生成过多：如糖尿病;③有机酸摄入过多。

　　(二)临床表现

　　1.神经系统 头晕、乏力、头痛、烦躁、淡漠、定向力障碍、嗜睡、昏迷。

　　2.循环系统 心率加快、心音低钝、血压下降、休克。

　　3.呼吸系统 呼吸加快加深，出现深大呼吸。

　　4.消化系统 恶心、呕吐、食欲缺乏。

　　(三)诊断 根据原发病的表现，结合以下实验室检查：

　　1.HCO3-减少，CO2结合力下降。

　　2.Cl-升高或正常。

　　3.阴离子间隙升高或正常。

　　(四)治疗

　　1.积极治疗原发病。

　　2.补充碱性药物

　　(1)常用补碱药物：碳酸氢钠。

　　(2)计算补碱量：所需补碱量(mmol/L)=目标CO2结合力-实测CO2结合力(mmol/L)×0.3×体重(kg)。

　　二、代谢性碱中毒

　　代碱中毒是体液内H+丢失或HCO3-增加所致，临床较少见。

　　1.病因

　　(1)H+丢失过多 如持续胃肠减压、幽门梗阻后频繁呕吐、低血钾时肾小管排H+增加。

　　(2)HCO3-摄入过多或吸收增加 如补充大量碱性药物。

　　2.临床表现

　　除原发病症状外，可表现呼吸浅慢，严重时可发生呼吸暂停、头晕、手足麻木、面部及四肢肌肉抽动、手足搐搦、神志障碍、谵妄、昏迷等。

　　3.诊断

　　(1)引起H+丢失或HCO3-增加的原发病。

　　(2)实验室检查 HCO3-和碱剩余正值增加，血pH和CO2结合力升高，尿呈碱性，但低血钾碱中毒时尿呈酸性。

　　4.治疗

　　(1)治疗原发病。

　　(2)血容量不足或低氯时应补充生理盐水，缺钾时补钾。

　　(3)若血氯低而血钾不低时可补充氯化铵或盐酸精氨酸。

　　总结

　　三、呼吸性酸中毒

　　呼吸性酸中毒是指肺通气、弥散或肺循环功能障碍导致肺泡换气减少，CO2潴留，血PaCO2升高，H2CO3浓度增加，血pH下降。

　　(一)病因

　　1.急性呼吸性酸中毒

　　(1)呼吸中枢抑制

　　(2)急性呼吸道阻塞

　　(3)呼吸肌麻痹：如重症肌无力、周期性瘫痪。

　　(4)急性广泛性肺组织病变：如急性肺水肿、大面积肺栓塞、间质性肺炎等。

　　2.慢性呼吸性酸中毒 如慢性支气管炎、肺气肿等慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺纤维化、胸廓畸形等。

　　(二)临床表现

　　1.急性呼吸性酸中毒 以急性缺氧和CO2潴留为主要表现，发绀、呼吸深快、不规则或呈潮式呼吸，早期多有血压升高，烦躁、嗜睡、精神错乱、扑翼样震颤，心率加快、心律失常、室颤甚至心脏停搏，脑水肿、视盘水肿等。

　　2.慢性呼吸性酸中毒 多伴有慢性阻塞性肺病的症状。

　　(三)诊断

　　1.急性呼吸性酸中毒多有引起急性缺氧和CO2潴留的原发疾病，慢性呼吸性酸中毒常存在慢性阻塞性肺病。

　　2.实验室检查

　　(1)PaCO2增高伴有缺氧时PaO2降低，血pH下降。

　　(2)除外代谢影响，可见CO2结合力升高。

　　(3)血钾升高，体内总钠增加，但血钠变化不大，血钙增加。

　　(4)常伴混合性酸碱平衡紊乱。

　　(5)红细胞增多。

　　(四)治疗

　　1.急性呼吸性酸中毒有效排出CO2，确保供氧。

　　2.保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

　　3.使用呼吸兴奋剂。

　　4.吸氧，面罩给氧，必要时应用人工呼吸机。

　　5.可适当应用氨基丁三醇(THAM)。

　　6.积极处理高血钾，兼顾处理其他水、电解质和酸碱失衡。

　　四、呼吸性碱中毒

　　呼吸性碱中毒是指过度换气致体内CO2排出过多，PaCO2降低，血pH升高。

　　1.病因

　　(1)中枢性过度换气 如癔症、脑部外伤或疾病、水杨酸等药物、缺氧刺激呼吸中枢等。

　　(2)周围性过度换气 如呼吸机处理不当、胸部手术或外伤后、呼吸道梗阻突然解除等。

　　2.临床表现

　　(1)典型表现为过度换气 呼吸急促、浅快。

　　(2)神经肌肉兴奋性升高 口唇四肢麻木、肌肉颤动。

　　3.诊断

　　(1)过度换气的临床表现。

　　(2)检查 PaCO2降低、血pH升高、CO2结合力下降。

　　4.治疗

　　(1)治疗原发病。

　　(2)面罩使病人吸回呼出的CO2或吸含5%CO2的氧气。

　　总结