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2020内分泌学主治医师章节考点:水钠代谢失常

来源 :中华考试网 2019-08-16

水电解质代谢和酸碱平衡失调

  水钠代谢失常

  概述

  临床上水钠代谢失常多同时相伴发生,单独出现极少见,一般分为:①失水;②水过多和水中毒;③低钠血症;④高钠血症。

  一、失水

  失水是指体液丢失造成体液容量不足,临床上分为:①高渗性失水,水丢失比例多于电解质丢失,血浆渗透压>310mmol/L;②等渗性失水,水和电解质以血浆中正常比例丢失,血浆渗透压在正常范围;③低渗性失水,电解质丢失比例多于水丢失,血浆渗透压<280mmol/L。

  (一)病因

失水

原因

诊断

高渗性失水

(1)水摄入不足
(2)水丢失过多

血液浓缩,血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高,血钠>145mmol/L,血浆渗透压>310mmol/L,尿比重升高(尿崩症除外)

等渗性失水

(1)消化液丢失
(2)皮肤丢失:大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病

血红蛋白和血细胞比容升高,血钠和血浆渗透压正常

低渗性失水

(1)补水过多
(2)肾失钠过多:如应用排钠利尿剂、失盐性肾病、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能减退症等

血钠<130mmol/L,血浆渗透压<280mmol/L,尿量少,尿比重低,血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高

  (二)临床表现

  1.高渗性失水

  轻度:失水量占体重2%~3%,表现为口渴、尿少。

  中度:失水量占体重4%~6%,表现为口渴重、口干、皮肤干燥、声音嘶哑、乏力、心率加快、尿量明显减少。

  重度:失水量占体重6%以上,表现为精神及神经系统异常,如躁狂、谵妄、幻觉、定向力异常、神志不清等,可出现体温升高及循环衰竭症状如心率明显增快、血压下降。

  2.等渗性失水 主要表现为口渴及循环衰竭症状。

  3.低渗性失水

  轻度:血钠130mmol/L左右,食欲缺乏、头晕头痛、疲乏淡漠。

  中度:血钠120mmol/L左右,恶心呕吐、手足麻木、静脉塌陷、体位性低血压。

  重度:血钠110mmol/L左右,神志障碍及休克症状

  (三)治疗

  1.治疗原发疾病。

  2.轻度失水尽量从胃肠道补充,中重度失水需静脉补充。

  3.计算失水量

  (1)根据失水程度:轻度失水相当于体重的2%~3%;中度失水相当于体重的4%~6%;重度失水相当于体重的7%~14%,更重者可达15%以上。

  2)根据血钠浓度:适用于高渗性失水。

  丢失量=(测得血钠-正常血钠)×现体重×0.6÷正常血钠

  (3)根据血细胞比容:适用于低渗性失水。

  丢失量=(测得血细胞比容-正常血细胞比容)×现体重×200÷正常血细胞比容

  4.补液速度 先快后慢,适当调整输液速度及补液种类。

  5.选择补液种类

  (1)高渗性失水:可胃肠道直接补水,静脉应先补5%葡萄糖溶液。

  (2)等渗性失水:首选生理盐水。

  (3)低渗性失水:缺钠量大于缺水量时,除补充生理盐水外,还可补充高渗盐水,如3%~5%盐水。

  二、水过多和水中毒水过多

  水过多是指水在体内潴留超过正常体液量。若过多的水进入细胞内,导致细胞内水过多则称为水中毒。

  1.病因 多因水调节机制障碍而又未限制饮水或不恰当补液引起。

  2.临床表现

  急性:起病急,主要表现为神经精神症状。

  慢性:严重者可出现精神症状。

  3.诊断 根据病因及临床表现,实验室检查表现为血液稀释,血钠、血钾和血浆渗透压降低,血红蛋白、红细胞和血细胞比容降低。

  4.治疗

  (1)限制水的入量。

  (2)高容量综合征者,应以利尿脱水、减轻心脏负担为主。

  (3)低渗血症者,除限水利尿外,应使用3%~5%高渗盐水溶液,迅速改善细胞内低渗状态。

  (4)昏迷的病人应考虑甘露醇脱水治疗。

  (5)监测生命体征、电解质和酸碱度。

  三、低钠血症

  血清钠低于135mmol/L时,称为低钠血症。

  (一)病因

  1.高渗性低钠血症 见于糖尿病。

  2.等渗性低钠血症 又称假性低钠血症,见于高脂血症、高蛋白血症。

  3.低渗性低钠血症

  (1)高血容量性:又称稀释性低钠血症,见于心衰、肝硬化、肾性水肿。

  (2)低血容量性:即低渗性失水。

  (3)等血容量性:见于抗利尿激素分泌不当综合征。

  4.特发性低钠血症 又称消耗性低钠血症,见于恶性肿瘤、营养不良、年老体弱以及严重慢性疾病晚期。

  (二)临床表现

  1.神经系统 淡漠、谵妄、神志障碍、癫痫样发作。

  2.消化系统 恶心、呕吐、食欲缺乏。

  3.循环系统 低血容量性低钠血症早期易发生循环衰竭。

  4.泌尿系统尿少。

  (三)治疗原则

  1.高血容量性低钠血症 主要为利尿治疗。

  2.低血容量性低钠血症治疗 见低渗性失水。

  3.等血容量性低钠血症治疗 主要为限水,适当应用利尿剂。

  四、高钠血症

  血钠高于145mmol/L时称为高钠血症。

  (一)病因

  1.水摄入少或丢失多,见高渗性失水。

  2.钠摄入多或排出少,见于大量输入高渗盐水、肾前性少尿、排钾保钠性疾病如原发性醛固酮增多症等。

  (二)临床表现

  1.神经系统 嗜睡、乏力、烦躁、抽搐、惊厥、震颤、昏迷,甚至死亡。

  2.消化系统 口渴、恶心、呕吐。

  3.循环系统 严重失水者可发生低血容量性休克,大量输入高渗盐水者可发生肺水肿。

  (三)治疗

  1.失水引起者见高渗性失水治疗。

  2.输入大量盐水者应利尿治疗。

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