水电解质代谢和酸碱平衡失调

　　水钠代谢失常

　　概述

　　临床上水钠代谢失常多同时相伴发生，单独出现极少见，一般分为：①失水;②水过多和水中毒;③低钠血症;④高钠血症。

　　一、失水

　　失水是指体液丢失造成体液容量不足，临床上分为：①高渗性失水，水丢失比例多于电解质丢失，血浆渗透压>310mmol/L;②等渗性失水，水和电解质以血浆中正常比例丢失，血浆渗透压在正常范围;③低渗性失水，电解质丢失比例多于水丢失，血浆渗透压<280mmol/L。

　　(一)病因

失水	原因	诊断
高渗性失水	（1）水摄入不足 （2）水丢失过多	血液浓缩，血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高，血钠＞145mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L，尿比重升高（尿崩症除外）
等渗性失水	（1）消化液丢失 （2）皮肤丢失：大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病	血红蛋白和血细胞比容升高，血钠和血浆渗透压正常
低渗性失水	（1）补水过多 （2）肾失钠过多：如应用排钠利尿剂、失盐性肾病、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能减退症等	血钠＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L，尿量少，尿比重低，血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高

　　(二)临床表现

　　1.高渗性失水

　　轻度：失水量占体重2%～3%，表现为口渴、尿少。

　　中度：失水量占体重4%～6%，表现为口渴重、口干、皮肤干燥、声音嘶哑、乏力、心率加快、尿量明显减少。

　　重度：失水量占体重6%以上，表现为精神及神经系统异常，如躁狂、谵妄、幻觉、定向力异常、神志不清等，可出现体温升高及循环衰竭症状如心率明显增快、血压下降。

　　2.等渗性失水 主要表现为口渴及循环衰竭症状。

　　3.低渗性失水

　　轻度：血钠130mmol/L左右，食欲缺乏、头晕头痛、疲乏淡漠。

　　中度：血钠120mmol/L左右，恶心呕吐、手足麻木、静脉塌陷、体位性低血压。

　　重度：血钠110mmol/L左右，神志障碍及休克症状

　　(三)治疗

　　1.治疗原发疾病。

　　2.轻度失水尽量从胃肠道补充，中重度失水需静脉补充。

　　3.计算失水量

　　(1)根据失水程度：轻度失水相当于体重的2%～3%;中度失水相当于体重的4%～6%;重度失水相当于体重的7%～14%，更重者可达15%以上。

　　2)根据血钠浓度：适用于高渗性失水。

　　丢失量=(测得血钠-正常血钠)×现体重×0.6÷正常血钠

　　(3)根据血细胞比容：适用于低渗性失水。

　　丢失量=(测得血细胞比容-正常血细胞比容)×现体重×200÷正常血细胞比容

　　4.补液速度 先快后慢，适当调整输液速度及补液种类。

　　5.选择补液种类

　　(1)高渗性失水：可胃肠道直接补水，静脉应先补5%葡萄糖溶液。

　　(2)等渗性失水：首选生理盐水。

　　(3)低渗性失水：缺钠量大于缺水量时，除补充生理盐水外，还可补充高渗盐水，如3%～5%盐水。

　　二、水过多和水中毒水过多

　　水过多是指水在体内潴留超过正常体液量。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。

　　1.病因 多因水调节机制障碍而又未限制饮水或不恰当补液引起。

　　2.临床表现

　　急性：起病急，主要表现为神经精神症状。

　　慢性：严重者可出现精神症状。

　　3.诊断 根据病因及临床表现，实验室检查表现为血液稀释，血钠、血钾和血浆渗透压降低，血红蛋白、红细胞和血细胞比容降低。

　　4.治疗

　　(1)限制水的入量。

　　(2)高容量综合征者，应以利尿脱水、减轻心脏负担为主。

　　(3)低渗血症者，除限水利尿外，应使用3%～5%高渗盐水溶液，迅速改善细胞内低渗状态。

　　(4)昏迷的病人应考虑甘露醇脱水治疗。

　　(5)监测生命体征、电解质和酸碱度。

　　三、低钠血症

　　血清钠低于135mmol/L时，称为低钠血症。

　　(一)病因

　　1.高渗性低钠血症 见于糖尿病。

　　2.等渗性低钠血症 又称假性低钠血症，见于高脂血症、高蛋白血症。

　　3.低渗性低钠血症

　　(1)高血容量性：又称稀释性低钠血症，见于心衰、肝硬化、肾性水肿。

　　(2)低血容量性：即低渗性失水。

　　(3)等血容量性：见于抗利尿激素分泌不当综合征。

　　4.特发性低钠血症 又称消耗性低钠血症，见于恶性肿瘤、营养不良、年老体弱以及严重慢性疾病晚期。

　　(二)临床表现

　　1.神经系统 淡漠、谵妄、神志障碍、癫痫样发作。

　　2.消化系统 恶心、呕吐、食欲缺乏。

　　3.循环系统 低血容量性低钠血症早期易发生循环衰竭。

　　4.泌尿系统尿少。

　　(三)治疗原则

　　1.高血容量性低钠血症 主要为利尿治疗。

　　2.低血容量性低钠血症治疗 见低渗性失水。

　　3.等血容量性低钠血症治疗 主要为限水，适当应用利尿剂。

　　四、高钠血症

　　血钠高于145mmol/L时称为高钠血症。

　　(一)病因

　　1.水摄入少或丢失多，见高渗性失水。

　　2.钠摄入多或排出少，见于大量输入高渗盐水、肾前性少尿、排钾保钠性疾病如原发性醛固酮增多症等。

　　(二)临床表现

　　1.神经系统 嗜睡、乏力、烦躁、抽搐、惊厥、震颤、昏迷，甚至死亡。

　　2.消化系统 口渴、恶心、呕吐。

　　3.循环系统 严重失水者可发生低血容量性休克，大量输入高渗盐水者可发生肺水肿。

　　(三)治疗

　　1.失水引起者见高渗性失水治疗。

　　2.输入大量盐水者应利尿治疗。

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