脑血栓形成、脑栓塞

　　一、概念

　　又称缺血性卒中，指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死 ，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

　　二、临床表现

　　(一)颈内动脉系统　颈内动脉主干闭塞 时，在最严重的情况下可引起同侧大脑半球整个前2/3的梗死(常常致死性)和基底节梗死(豆纹动脉)。对侧肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲 ，主侧半球受累时出现失语。

　　大脑中动脉 　供应每一大脑半球的外侧部分，闭塞引起对侧上肢和面部 为主的偏瘫和偏身感觉障碍，因损害视辐射引起对侧同位性偏盲，优势半球受累可以引起失语 。

　　大脑前动脉 供应额叶和大脑半球内侧部分。闭塞如发生在前交通支远端闭塞，则出现对侧下肢 运动、感觉障碍。面部一般不受累及。深穿支 闭塞则影响内囊前支，可出现对侧中枢性面瘫及舌瘫。

　　总结

　　1.颈内动脉主干闭塞 ：对侧 肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲，主侧半球受累时出现失语。

　　2.大脑中动脉闭塞 ：对 侧上肢和面部为主 的偏瘫和偏身感觉障碍。

　　3.大脑前动脉闭塞 ：如发生在前交通支远端闭塞，则出现对侧下肢运动、感觉障碍 。

　　(二)椎基底动脉系统

　　1.椎基底动脉负责小脑、脑干、枕叶供血 ，部分闭塞可出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、延髓性麻痹、意识障碍，常常死亡。

　　2.脑桥基底动脉闭塞 则出现闭锁综合征，病人表现为意识清楚、四肢瘫、双侧面瘫、延髓性麻痹，只能以眼球上下活动表达自己的意愿。闭锁综合症＝眼动＋意识清楚＋四肢瘫痪

　　3.小脑后下动脉闭塞时出现延髓背外侧综合征 ，又称Wallenberg综合征，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难 、病侧灶软腭麻痹及声带麻痹 ，同侧Horner综合征 和共济失调，同侧面部外侧及对侧半身痛、温觉减退。

　　4.基底动脉尖综合征　为基底动脉系统多发部位的血栓形成，导致枕叶、小脑和脑干多发梗死，出现偏盲、皮质盲、复视、眩晕、眼震、偏瘫或四肢瘫、单侧或双侧感觉症状、小脑症状、呃逆、构音障碍、吞咽困难和昏迷。

　　重点掌握

　　1.大脑中动脉闭塞 ：对侧上肢和面部为主的偏瘫和偏身感觉障碍。

　　2.脑桥基底动脉闭塞 　闭锁综合征，眼动+意识清楚+四肢瘫痪

　　3.小脑后下动脉闭塞时出现延髓背外侧综合征 ，又称Wallenberg综合征，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病侧灶软腭麻痹及声带麻痹，同侧Horner综合征和共济失调，同侧面部外侧及对侧半身痛、温觉减退。

　　三、辅助检查

　　辅助检查　尽快完成颅脑CT/MRA检查;怀疑脑栓塞需完善：心电图、超声心动图检查明确是否为心源性;颈动脉超声明确颈动脉源性。

　　四、诊断

　　1.脑血栓形成 ：中老年病人，长期高血压史或合并糖尿病，突然发生偏身感觉和运动障碍，或伴有失语，意识多清楚。应当尽可能在3个小时内做头颅CT，头颅CT24～48小时后可见明显低密度灶。

　　2.脑栓塞 ：骤然起病，出现脑部局灶体征。急性起病时可伴意识不清、抽搐等症状。如合并心房颤 动或其他心脏疾病时应首先考虑脑栓塞的诊断。头颅CT扫描可见低密度灶。

　　五、 急性治疗和护理，预防原则

　　一般治疗：血压：收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg才需要降压;血糖：超过10mmol/L应立即予以胰岛素治疗;对症处理。

　　1.脑血栓形成的特殊治疗

　　(1)溶栓治疗：静脉溶栓4.5小时内、动脉溶栓6小时内可考虑。

　　(2)抗血小板治疗 ：未溶栓者48小时内尽早服用阿司匹林。溶栓患者24小时后服用;对阿司匹林过敏可选用氯吡格雷代替。

　　(3)抗凝治疗 ：一般不 推荐急性期应用，如有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者可预防性应用。

　　(4)外科治疗：颅内压增高形成脑疝等严重情况需考虑。

　　2.脑栓塞的治疗　治疗原则同上，还需注意原发病治疗;

　　(1)感染性栓塞：应用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗。

　　(2)脂肪栓塞：肝素、5%碳酸氢钠及脂溶剂;

　　(3)空气栓塞：高压氧治疗。

　　(4)心源性脑栓塞 ：①急性期一般不 推荐抗凝治疗;②房颤、有再栓塞高度风险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄的患者推荐 抗凝治疗;③低风险患者如来自下肢深静脉血栓的栓子，一般推荐抗血小板治疗;④有抗凝治疗但无条件者可采用小剂量阿司匹林联合氯吡格雷治疗。

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