慢性肾衰竭

　　一、定义和分期

　　慢性肾衰竭(CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

　　各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，或不明原因的GFR下降(<60ml/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(CKD)。

　　慢性肾脏病分期及建议

分期	特征	GFR{ml/（min·1.73m2）}	防治目标-措施
1	GFR正常或升高	》90	CKD诊治，缓解症状，保护肾功能
2	GFR轻度降低	60-89	缓解CKD进展，降低心血管病风险
3a	GFR轻度到中度降低	45-59	延缓CKD进展、治疗并发症
3b	GFR中度到重度降低	30-40
4	GFR重度降低	15-29	综合治疗;透析前准备
5	终末期肾病	<15或透析	出现尿毒症，替代治疗

　　二、常见病因

　　西方国家：继发性因素为主，如糖尿病和高血压为两大首位因素。

　　我国：原发性肾小球肾炎最为多见，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、梗阻性肾病以及多囊肾等。

　　三、慢性肾衰竭加重诱因与恶化进展机制

　　(一)慢性肾衰竭加重诱因　慢性肾衰急性加重的危险因素主要有：

　　①累及肾脏的疾病复发或加重;

　　②有效血容量不足;

　　③肾脏局部血供急剧减少;

　　④严重高血压未能控制;

　　⑤肾毒性药物;

　　⑥泌尿道梗阻;

　　⑦其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。

　　(二)慢性肾衰竭恶化进展机制

　　1.肾单位高滤过。

　　2.肾单位高代谢。

　　3.肾组织上皮细胞表型转化的作用。

　　4.某些细胞因子-生长因子的作用。

　　5.其他　细胞凋亡可能在CRF进展中起某种作用。此外，醛固酮过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。

　　四、各系统临床表现

　　CKD1～3期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适。CKD4期后上述症状更趋明显。

　　1.水、电解质代谢紊乱

　　(1)代谢性酸中毒;

　　(2)水钠代谢紊乱：主要为水钠潴留;

　　(3)钾代谢紊乱：易出现高钾血症;

　　(4)钙磷代谢紊乱：在CRF的中、晚期出现高磷血症、低钙血症。

　　(5)高镁血症。

　　2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

　　负氮平衡、糖耐量减低和低血糖症两种情况、高脂血症。

　　3.心血管系统表现

　　心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。大部分慢性肾衰竭病人有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也有血浆肾素增高所致。

　　4.呼吸系统症状

　　体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。“尿毒症肺水肿”，X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。

　　5.胃肠道症状

　　6.血液系统表现

　　肾性贫血主要由于红细胞生成素缺乏，出血倾向。

　　7.神经肌肉系统症状

　　随着病情进展病人表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，病人可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体(下肢更常见)远端对称性感觉异常、“不安腿”、肌无力等。

　　8.内分泌功能紊乱

　　①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25(OH)2D3、EPO不足和肾素-血管紧张素Ⅱ过多;

　　②糖耐量异常和胰岛素抵抗;

　　③下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素等水平增高;

　　④外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢。

　　9.骨骼病变

　　CKD患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱[如PTH升高、1，25-(OH)2D3不足等]，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常。

　　CRF出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良。

　　五、非透析疗法的内容和原则

　　(一)早期防治对策和措施

　　1.及时、有效地控制高血压　CKD患者血压控制目标需在130/80mmHg以下。

　　2.ACEI和ARB的独特作用。

　　3.严格控制血糖

　　使糖尿病患者空腹血糖控制5.0～7.2mmol/L(睡前6.1～8.3mmol/L)，糖化血红蛋白(HbA1c)<7%，可延缓患者CKD进展。

　　4.控制蛋白尿

　　将蛋白尿控制在<0.5g/24h，或明显减轻微量白蛋白尿。

　　5.其他　积极纠正贫血、应用他汀类降脂药、戒烟等。

　　(二)营养治疗

　　一旦出现GFR下降，蛋白入量需至0.6g/(kg·d)以下，其中，约50%的蛋白为高生物价蛋白为主，摄入足量热量。

　　(三)CRF的药物治疗

　　1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

　　(1)纠正代谢性酸中毒：主要为口服碳酸氢钠。

　　(2)水钠紊乱的防治：适当限制钠摄入量。

　　(3)高钾血症的防治：当GFR<25ml/min时，适当限制钾的摄入。当GFR<10ml/min或血清钾水平>5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。

　　2.贫血：rHuEPO的应用。

　　3.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗

　　GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服。明显低钙血症：口服1，25(OH)2D3(骨化三醇);

　　4.防治感染　应选用肾毒性最小的药物。

　　5.高脂血症的治疗　对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽。

　　六、透析指征

　　GFR在20ml/min——开始透析前准备。

　　当GFR在15～20ml/min：出现难以纠正的容量负荷过多或肺水肿、顽固性高血压、心包炎、持续而明显的恶心与呕吐、持续进展的尿毒症性脑病可开始肾脏替代治疗。

　　当GFR<15ml/min时——肾脏替代治疗。

　　七、血液透析，腹膜透析，CRRT

　　1.血液透析。

　　2.腹膜透析。

　　3.连续性肾脏替代治疗。

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