急性肾损伤

　　急性肾损伤(AKI)以往称为急性肾衰竭，是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。

　　一、病因和发病机制

　　根据病因发生的解剖部位不同分为：

　　1.肾前性AKI　由于肾脏低灌注导致肾前性氮质血症。

　　2.肾性AKI　包括肾小球、肾血管、肾小管和肾间质性疾病导致的损伤。肾小管性AKI常见的病因肾缺血或肾毒性物质。

　　3.肾后性AKI　急性尿路梗阻。

　　本章主要介绍急性肾小管坏死(ATN)。

　　(1)小管因素：小管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。

　　(2)血管因素：肾缺血也可产生炎症反应。

　　(3)炎症因子的参与

　　二、临床表现

　　ATN是肾性AKI最常见的类型，可分为三期。

　　(一)起始期　此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段AKI是可预防的。

　　(二)维持期　又称少尿期。7～14天，长至4～6周。

　　1.AKI的全身症状

　　(1)消化系统：食欲减退、恶心、呕吐等，严重者可发生消化道出血。

　　(2)呼吸系统：除感染的并发症外，因容量负荷过多导致的急性肺水肿。

　　(3)循环系统症状：出现高血压及心力衰竭表现。

　　(4)神经系统：出现意识障碍、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

　　(5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。

　　2.水、电解质和酸碱平衡紊乱　可表现为：

　　①代谢性酸中毒;

　　②高钾血症;

　　③低钠血症。此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。

　　(三)恢复期

　　从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。GFR逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现尿量增多。通常持续1～3周，继而逐渐恢复。

　　三、诊断(包括病因)

　　(一)AKI诊断标准

　　肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)，或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量<0.5ml/(kg·h)，持续时间>6小时。

　　(二)病因诊断

　　诊断AKI后，需要明确是肾前性、肾后性还是肾实质性AKI。肾前性和肾后性AKI是可逆的，须首先考虑或排除。

　　1.肾前性AKI与ATN的鉴别。

　　肾前性AKI与ATN的尿液诊断指标

诊断指标	肾前性AKI	ATN
尿沉渣	透明管型	棕色颗粒管型
尿比重	>1.020	<1.010
尿渗透压[mOsm/（kg·H2O）]	>500	<350
血尿素氮/血肌酐	>20	<10-15
尿肌酐/血肌酐	>40	<20
尿纳浓度（mmol/L）	<20	>40
肾衰指数	<1	>1
钠排泄分数（%）	<1	>1

　　2.肾后性AKI与ATN的鉴别

　　有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿;肾绞痛，肾区叩击痛阳性;如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。

　　超声显像和X线检查可发现双侧肾盂扩张。

　　3.定位诊断

　　①肾小球性AKI：临床上常见急性肾炎或急进性肾小球肾炎。

　　②ATN和急性间质性肾炎往往有明确的诱因，起病迅速，血肌酐上升，可有少尿、无尿，多无急性肾炎综合征表现。急性间质性肾炎贫血更重，容易出现低钾血症和肾性尿糖。非甾体类抗炎药导致的急性间质性肾炎可出现大量蛋白尿。

　　③肾血管性AKI：如系统性血管炎、血栓性微血管病、恶性高血压等。肾活检常可帮助鉴别。

　　四、急性与慢性肾衰竭鉴别诊断

　　①对于明确有CRF病史者，可以明确CRF的诊断。

　　②对于既往病史不清楚的肾衰竭患者，首先行肾脏彩超明确肾脏大小及皮质厚度。如果肾脏缩小则确立CRF;如果肾脏肿大，则AKI的可能性大。

　　③可测定指甲肌酐。如果当前血肌酐升高同时指甲肌酐升高提示3～4个月血肌酐升高，利于CRF的诊断。

　　④如果从病史、彩超及指甲肌酐均不能获得肯定结论，则可结合血红蛋白、钙磷代谢等情况进行判断。

　　五、治疗和预后

　　1.尽早纠正可逆的病因　停用影响肾灌注或肾毒性的药物。存在尿路梗阻时，应及时采取措施去除梗阻。

　　2.维持体液平衡　每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。

　　3.饮食和营养　AKI患者每日所需能量为35kcal/(kg·d)，主要由碳水化合物和脂肪供应;蛋白质的摄入量应限制为0.8g/(kg·d)。

　　4.高钾血症　血钾超过6.5mmol/L，应予以紧急处理：

　　①钙剂：10%葡萄糖酸钙;

　　②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠;

　　③50%葡萄糖溶液+胰岛素缓慢地静脉注射;

　　④口服聚磺苯乙烯

　　以上措施无效、或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，透析是最有效的治疗。

　　5.代谢性酸中毒　应及时治疗，如HCO3-低于15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠100～250ml静滴。对于严重酸中毒患者，应立即开始透析。

　　6.感染　是常见并发症，也是死亡主要原因之一。

　　7.肾脏替代治疗

　　严重高钾血症(>6.5mmol/L)

　　严重代谢性酸中毒(pH<7.15)

　　容量负荷过重对利尿药治疗无效、心包炎和严重脑病——透析治疗指征，重症患者倾向于早期进行透析。

　　8.多尿的治疗

　　9.恢复期的治疗

　　六、预防

　　积极治疗原发病，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并加以去除，是防止发生ARF的关键。在老年人、糖尿病、原有CKD及危重病患者，尤应注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺血和血容量缺失。

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