肝硬化

　　肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。

　　考点：病因及病理

　　肝硬化病因很多，在国内主要见于乙型病毒型肝病患者，在国外主要由于慢性酒精中毒。最基本的组织病理学改变就是假小叶形成。

　　考点：临床表现

　　1.肝功能减退：

　　(1)全身症状及体征：乏力，消瘦、精神不振。

　　(2)消化系统症状：食欲不振、恶心、腹胀、腹泻等。

　　(3)黄疸：皮肤、巩膜黄染。

　　(4)出血、贫血：凝血因子减少，脾亢，毛细血管脆性增加有关。

　　(5)内分泌功能紊乱：

　　①雌激素水平增高：蜘蛛痣、肝掌。男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育。女性月经失调、闭经、不孕等。

　　②肾上腺皮质功能减退：肝病面容—面色晦暗、色素沉着。肝脏灭活醛固酮和抗利尿激素作用减弱：水肿、腹水的主要原因之一。

　　2.门脉高压

　　(1)脾大：脾脏因长期淤血而大;

　　(2)侧支循环建立和开放：

　　①食管和胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现。

　　②腹壁静脉曲张：以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下，脐周静脉明显曲张者，外观呈水母头状。

　　③痔静脉曲张。

　　(3)腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现。

　　腹水形成的机制：

　　①门静脉压力增高，腹腔内血管床静水压增高;

　　②有效循环血容量减少，肾素-血管紧张素系统激活;

　　③低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低;

　　④继发性醛固酮和抗利尿激素增多;

　　⑤淋巴液生成过多，自肝包膜渗至腹腔。

　　考点：辅助检查

血常规检查	脾亢—全血细胞↓
尿常规检查	黄疸—尿胆原↑、胆红素↑
肝功能检查	AST↑、ALT↑、血清白蛋白↓、球蛋白↑、A/G倒置、总胆红素↑
凝血酶原时间	不同程度延长，且不能为注射VitK纠正
腹水检查	腹水为漏出液，合并自发性腹膜炎者为渗出液或中间型
肝活检	有假小叶形成（可确诊）

　　上消化道X线

　　食管静脉曲张时，可表现为虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损。

　　考点：并发症

1.上消化道出血	最常见的并发症，突然大量呕血、黑便，易导致失血性休克，诱发肝性脑病，死亡率很高；病因：食管胃底静脉曲张破裂
2.肝性脑病	1.最严重的并发症，也是最常见的死亡原因 2.诱因：摄入蛋白过量、消化道出血、感染、电解质紊乱等 3.主要表现：性格异常、意识障碍、昏迷
3.胆石症	胆囊及肝外胆管结石均较常见
4.感染	肝硬化患者抵抗力低下，常并发感染，最常见的是自发性腹膜炎，致病菌多为G—杆菌，腹水检查白细胞＞500×106/L或多形核白细胞＞250×106/L可诊断自发性腹膜炎，腹水细菌培养可确诊
5.肝肾综合征	“三低一高”：少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足，导致肾血流量和肾小球滤过率持续降低
6.肝肺综合征	临床特征表现为三联征：基础肝病+肺血管扩张+动脉血氧合功能障碍。临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指（耻），预后较差。PaO2＜10kPa是诊断肝肺综合征的必备条件
7.原发性肝癌	短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水为血性
8.电解质和酸碱平衡紊乱	低钠血症、低钾低氯性碱中毒，其中代谢性碱中毒可诱发肝性脑病

　　考点：治疗

　　(一)保护或改善肝功能

　　1.去除或减轻病因

　　(1)抗HBV治疗：复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一，对于HBV肝硬化失代偿，不论ALT水平如何，当HBV DNA阴性时，均应给予抗HBV治疗。

　　(2)抗HCV治疗。

　　(3)针对其他病因进行治疗。

　　2.慎用损伤肝脏的药物，避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。

　　3.维护肠内营养。

　　4.保护肝细胞。

　　(二)门静脉高压症状及其并发症治疗

　　1.腹水

　　(1)限制钠、水摄入：摄入钠盐500～800mg/d(氯化钠1.2～2.0g/d)，入水量<1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在500ml以内。

　　(2)利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为100mg：40mg利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

　　(3)经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)：是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。

　　(4)排放腹水加输注白蛋白。

　　(5)自发性腹膜炎：选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等，疗效不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整。

　　2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防

　　(1)一级预防：针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括对因治疗、口服PPI或H2受体拮抗剂、非选择性β受体拮抗剂和内镜结扎治疗。

　　(2)二级预防：对已发生过出血史者，预防其再出血。

　　(二)其他并发症治疗

　　1.胆石症应以内科保守治疗为主。

　　2.感染自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹诺酮类、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素，均可根据患者情况使用。

　　3.门静脉血栓形成

　　(1)抗凝治疗。

　　(2)溶栓治疗。

　　(3)经颈静脉肝内门静脉内支架分流术(TIPS)：适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者;肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。

　　4.肝硬化低钠血症

　　5.肝肾综合征

　　6.肝肺综合征

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