主动脉瓣关闭不全

　　一、病因

　　1.急性主动脉瓣关闭不全 感染性心内膜炎。

　　2.慢性

　　(1)主动脉瓣膜病变：风湿病为最常见的病因，约2/3主动脉瓣关闭不全系风湿性心脏病所致，它常合并主动脉瓣狭窄与二尖瓣病变。风湿性心脏病单纯主动脉瓣关闭不全少见。

　　(2)感染性心内膜炎：为单纯主动脉瓣关闭不全常见病因。

　　(3)主A根部扩张：梅毒性主动脉炎、马方综合征、强直性脊柱炎。

　　二、临床表现

　　(一)症状：慢性可多年无症状，甚至可耐受运动。反流量增大，出现心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉波动感等。心力衰竭的症状早期为劳力性呼吸困难。

　　(二)体征

　　1.急性 重者可出现面色灰暗，唇甲发绀，脉搏细数，血压下降等休克表现。二尖瓣舒张期提前部分关闭，致第一心音减低或消失。

　　2.慢性

　　(1)面色苍白，头随心搏摆动。心尖搏动向左下移位，范围较广，心界向左下扩大。

　　(2)心脏杂音：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音。舒张早期出现，坐位并前倾和深呼气时易听到。严重主动脉瓣关闭不全，反流明显者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音)。

　　原因：二尖瓣相对狭窄。

　　(3)周围血管征：动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，可出现周围血管征，如点头征、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征。

　　三、X线和超声心动图检查

　　1.X线检查 慢性主动脉瓣关闭不全者呈“主动脉型”心脏，即靴型心。

　　2.超声心动图 确诊。

　　四、并发症

　　1.感染性心内膜炎较常见，常加速心力衰竭发生。

　　2.充血性心力衰竭，慢性者常于晚期出现。

　　3.急性者出现较早。

　　4.室性心律失常常见，但心脏性猝死少见。

　　五、治疗

　　(一)慢性

　　1.内科治疗 无症状且左心室功能正常者不需要内科治疗，但需随访。

　　2.手术治疗 下列情况的严重关闭不全应手术治疗：

　　①有症状和左心室功能不全者;

　　②无症状伴左心室功能不全者，经系列无创检查示持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者应手术;如左心室功能测定为临界值或不恒定的异常，应密切随访;

　　③症状明显，即使左心室功能正常者。

　　(二)急性

　　及早考虑外科治疗。

　　内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，包括吸氧、镇静、静脉应用多巴胺或多巴酚丁胺，或硝普钠、呋塞米等。治疗的主要目的是降低肺静脉压、增加心排出量、稳定血流动力学。人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为治疗急性主动脉瓣关闭不全的根本措施。

　　总结主动脉瓣关闭不全重点总结

　　1.充血性心衰、心尖搏动向左下移位、呈抬举性、“靴型心”、胸骨左缘3～4肋间舒张期叹息样杂音，向心尖部传导。

　　2.其他

　　(1)收缩压升高，舒张压降低，脉压差(收缩压-舒张压)变大。

　　(2)Austin-Flint杂音。

　　(3)周围血管征原因：脉压增大。

　　特点：点头征、水冲脉、股动脉枪击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征。

　　总结

疾病	二狭	二闭	主狭	主闭
杂音	舒张期	收缩期	收缩期	舒张期
部位	心尖部	心尖部	右缘1～2肋间	胸骨左缘第3肋间
传导	局限	向左腋下	向颈部	向心尖部

　　1.Graham-Steel杂音

　　2.Austin-Flint杂音

　　其他杂音

　　1.收缩期喀喇音 二尖瓣脱垂

　　2.连续性血管杂音 动脉导管未闭

　　3.胸骨左缘第2肋间收缩期杂音 房间隔缺损

　　4.胸骨左缘第3-4肋间收缩期杂音

　　室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病

　　总结心尖搏动位置异常

　　1.左心室扩大，心尖向左下移位，心尖搏动也向左下移位。

　　2.右心室扩大导致心尖上翘，心尖搏动向左侧移位。

　　3.负向心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动向内凹陷。见于右心室肥厚重度顺钟向转位、粘连性心包炎等。

　　4.剑突下搏动 右心室位置下移，右心室肥大等均可出现剑突下搏动。

　　5.其他 纵隔与膈肌位置改变，胸腔积液、肺不张等可引起纵隔移位。

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