稳定型心绞痛

　　一、发病机制

　　由于冠状动脉狭窄等引起的，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。稳定型心绞痛时，冠状动脉血管内皮是完整的，没有血栓的形成。

　　二、临床表现

　　(一)症状

　　1.诱因：劳累、激动时，心率快、血压升高，耗氧量增加。

　　2.部位：胸骨后或左胸前区，可波及左腋下、左肩胛下、心前区。

　　3.疼痛性质：为一种钝痛，常为压迫、发闷、紧缩、烧灼等不适感，重症发作时常伴出汗，偶可出现濒死感。

　　4.时间：短，3～5分钟或15分钟以内，最长不超过半小时。

　　5.缓解：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

　　(二)体征

　　平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

　　三、辅助检查

　　(一)心电图检查

　　心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

　　1.心绞痛发作时：绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。

　　2.心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验。

　　3.心电图连续动态监测：可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常。

　　(二)放射性核素检查

　　1.核素心肌显像及负荷试验：静息时铊显像示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。

　　2.放射性核素心腔造影：测左心室射血分数，显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。区别心力衰竭(室壁普遍运动障碍)。

　　3.正电子发射断层心肌显像(PET)：可判断心肌血流灌注、了解心肌代谢情况。

　　(三)多层螺旋CT冠状动脉成像(CTA)

　　判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。续

　　(四)冠状动脉造影

　　目前是诊断冠心病较准确的方法。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级：

　　①Ⅰ级：25%～49%;

　　②Ⅱ级：50%～74%;

　　③Ⅲ级：75%～99%(严重狭窄);

　　④Ⅳ级：100%(完全闭塞)。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。

　　2.发作时心电图检查可见ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。

　　3.冠脉造影可以明确冠脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。

　　(二)鉴别诊断

　　1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，性质更剧烈，持续时间更长。有典型心肌梗死心电图表现，伴有动态演变，心肌坏死标记物明显增高。

　　2.其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可据原发病鉴别。

　　3.肋间神经痛：疼痛常累及1～2个肋间，为持续性刺痛或灼痛，随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧，沿神经处压痛。

　　4.心脏神经症：多见更年期女性，发生于劳力后，为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛，疼痛部位常变动。

　　5.不典型疼痛：还需与食管病变、肠病、消化性溃疡、胆管及胆囊病变、颈椎病、带状疱疹等鉴别。

　　五、治疗

　　(一)发作时的治疗

　　1.休息：发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。

　　2.药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。

　　(1)硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

　　(2)硝酸异山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。

　　在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。

　　(二)缓解期的治疗

　　1.生活方式的调整。

　　2.药物治疗：改善缺血、减轻症状的药物。

　　(1)β受体阻滞剂：

　　1)阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量;使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。

　　2)使用β受体阻滞剂要注意：

　　①与硝酸酯类合用有协同作用;

　　②停药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能;

　　③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。

　　(2)硝酸酯制剂：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。

　　(3)钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗;扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷;改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。

　　(4)曲美他嗪(万爽力)：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。

　　3.预防心肌梗死，改善预后的药物有：

　　(1)阿司匹林：抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。

　　(2)氯吡格雷：不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代治疗。

　　(3)β受体阻滞剂：长期服用可显著降低死亡等心血管事件。

　　(4)他汀类药物：有效降低TC、LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

　　(5)ACEI或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等相对危险性显著降低。

　　4.血管重建治疗

　　(1)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及冠状动脉内支架植入术。

　　(2)冠状动脉旁路移植术(CABG)。

　　(3)心脏康复：运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。

　　心绞痛重点总结

　　1.心绞痛发作的部位是胸骨后还是心前区?

　　2.心绞痛发作持续时间3～5分钟还是3～5秒?

　　3.首选检查是心电图还是血管造影?

　　4.阿司匹林、氯吡格雷属于抗血小板聚集还是抗凝药?

　　5.肝素呢?属于抗血小板聚集还是抗凝药?

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