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2020年内科主治医师考试《基础知识》考点讲义:呕血

来源 :中华考试网 2019-06-06

呕血

  一、常见病因及出血部位

  1.消化系统疾病:反流性食管炎、食管癌、消化性溃疡(最常见的原因)、急性糜烂出血性胃炎、胃癌;肝硬化。

  2.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石等。

  3.全身性疾病:血小板减少性紫癜、血友病、流行性出血热等。

  二、不同出血量的病理生理改变和临床表现

  1.失血性周围循环衰竭

  (1)出血量占循环血容量的10%以下时无明显表现;

  (2)出血量占循环血容量的10%~20%时,有头晕、无力等症状;

  (3)出血量达循环血容量的20%以上时,有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状;

  (4)出血量在循环血容量的30%以上,有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。

  2.血液学改变 早期无明显改变,出血3~4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。病人可有白细胞轻度上升、一过性氮质血症。

  3.体温 有轻度升高,一般不超过37.5℃。

  4.呕血与黑便 当出血量较少或在胃内停留时间长,呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外,可形成黑便。

  三、伴随症状、体征和临床意义

  1.上腹痛。

  2.肝脾肿大伴腹水形成,提示肝硬化可能,应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。

  3.黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者,应怀疑胆系出血。

  4.皮肤黏膜出血 近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人。

  四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别

  1.食管静脉曲张破裂呕血

  量较大,出血急,多为鲜红色,有诱因,如进食质硬性或粗糙食物。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。查体见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。

  2.非食管静脉曲张破裂呕血

  若出血发生于胃、十二指肠,一般呈咖啡色,量大时呈暗红色,多与食物混杂。往往伴胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管贲门,呕血颜色鲜红,一般量较小,易止血。

  五、出血量与活动性判断

  (一)出血量的判断

  1.大便颜色和隐血试验

  ①出血量5~50ml,大便隐血试验阳性;

  ②出血量50~100ml 以上黑便

  ③出血量500ml以上呕血伴柏油样便。

  2.临床症状

  ①出血量少于400ml:可无自觉症状;

  ②急性出血在400ml以上:出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状;

  ③出血在1200ml以上:有晕厥、四肢冰凉、烦躁不安、尿少等休克症状,如果不能及时补充血容量,可危及生命;

  ④急性上消化道出血达2000ml以上:除晕厥外,尚有气短、无尿症状。

  3.脉搏和血压

  ①出血量800ml以上(占总血量的20%):心率加快,脉搏快而弱,收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。

  ②出血量800~1600ml(占总血量的20%~40%):脉搏快而弱,每分钟增至100~120次以上,收缩压可降至70~80mmHg,脉压小,多已出现休克症状和体征;

  ③出血量已达1600ml以上(占总血量的40%):脉搏细微,甚至摸不清。收缩压可降至50~70mmHg,更严重出血,血压可降至零,迅速导致失血性休克死亡。

  4.休克指数

  休克指数=脉率/收缩压,正常值=0.58,表示血容量正常,指数=1,失血 800~1200ml(占总血量20%~30%);指数>1,失血1200~2000ml(占总血量30%~50%)。

  5.其他判断指标 血象、尿素氮。

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