呕血

　　一、常见病因及出血部位

　　1.消化系统疾病：反流性食管炎、食管癌、消化性溃疡(最常见的原因)、急性糜烂出血性胃炎、胃癌;肝硬化。

　　2.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石等。

　　3.全身性疾病：血小板减少性紫癜、血友病、流行性出血热等。

　　二、不同出血量的病理生理改变和临床表现

　　1.失血性周围循环衰竭

　　(1)出血量占循环血容量的10%以下时无明显表现;

　　(2)出血量占循环血容量的10%～20%时，有头晕、无力等症状;

　　(3)出血量达循环血容量的20%以上时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状;

　　(4)出血量在循环血容量的30%以上，有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。

　　2.血液学改变 早期无明显改变，出血3～4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。病人可有白细胞轻度上升、一过性氮质血症。

　　3.体温 有轻度升高，一般不超过37.5℃。

　　4.呕血与黑便 当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

　　三、伴随症状、体征和临床意义

　　1.上腹痛。

　　2.肝脾肿大伴腹水形成，提示肝硬化可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。

　　3.黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血。

　　4.皮肤黏膜出血 近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人。

　　四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别

　　1.食管静脉曲张破裂呕血

　　量较大，出血急，多为鲜红色，有诱因，如进食质硬性或粗糙食物。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。查体见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。

　　2.非食管静脉曲张破裂呕血

　　若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时呈暗红色，多与食物混杂。往往伴胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管贲门，呕血颜色鲜红，一般量较小，易止血。

　　五、出血量与活动性判断

　　(一)出血量的判断

　　1.大便颜色和隐血试验

　　①出血量5～50ml，大便隐血试验阳性;

　　②出血量50～100ml 以上黑便

　　③出血量500ml以上呕血伴柏油样便。

　　2.临床症状

　　①出血量少于400ml：可无自觉症状;

　　②急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状;

　　③出血在1200ml以上：有晕厥、四肢冰凉、烦躁不安、尿少等休克症状，如果不能及时补充血容量，可危及生命;

　　④急性上消化道出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。

　　3.脉搏和血压

　　①出血量800ml以上(占总血量的20%)：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。

　　②出血量800～1600ml(占总血量的20%～40%)：脉搏快而弱，每分钟增至100～120次以上，收缩压可降至70～80mmHg，脉压小，多已出现休克症状和体征;

　　③出血量已达1600ml以上(占总血量的40%)：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50～70mmHg，更严重出血，血压可降至零，迅速导致失血性休克死亡。

　　4.休克指数

　　休克指数=脉率/收缩压，正常值=0.58，表示血容量正常，指数=1，失血 800～1200ml(占总血量20%～30%);指数>1，失血1200～2000ml(占总血量30%～50%)。

　　5.其他判断指标 血象、尿素氮。

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