腹部检查

　　一、体表标志

　　①腹部体表上界：肋弓下缘、剑突; 腹部体表下界：腹股沟韧带、趾骨联合。

　　②腹部四区分法的标志：肚、腹中线; 腹部九区分法的标志：肋弓下缘、髂前上棘。

　　③脐疝位于脐;白线疝位于腹中线;腹股沟疝通过腹股沟韧带。

　　二、视诊

　　1、全腹膨隆

腹腔积液	蛙腹见于大量腹水，如肝硬化腹水、心力衰竭、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎； 尖腹（腹部尖凸型）见于腹膜炎、腹膜肿瘤浸润。
腹内积气	积气在胃肠道（多见）见于肠梗阻、肠麻痹 积气在腹腔内（少见）见于胃肠穿孔、治疗性人工气腹
腹内巨大肿块	足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤

　　▲①腹膨隆，脐内陷：肥胖;②腹膨隆，脐膨出：腹水。

　　鉴别腹壁肿块和腹腔内肿块的简便方法是仰卧位作屈颈抬肩，使腹肌紧张。如肿块更明显，说明肿块位于腹壁，反之肿块位于腹腔内。

　　2、局部凹陷

　　腹式呼吸减弱见于腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块、妊娠。

　　腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致的急性腹膜炎、膈肌麻痹。

　　腹式呼吸增强见于癔症、大量胸水。

　　★知识点：①板状腹见于急性胃肠穿孔致腹膜炎;②蛙状腹见于肝硬化腹水;

　　③舟状腹见于恶病质、消耗性疾病(结核病、晚期恶性肿瘤)。

　　3、腹壁静脉

　　⑴门静脉高压：腹壁曲张静脉的血流方向是以脐为中心向四周伸展(水母头)。

　　⑵下腔静脉阻塞：脐上、下静脉血流方向由下而上。( 全向上)

　　⑶上腔静脉阻塞：脐上、下静脉血流方向由上而下。(全向下)

　　4、蠕动波

　　⑴幽门梗阻：可见上腹部从左到右的胃蠕动波。

　　⑵肠梗阻：可见肠蠕动波。伴高调肠鸣音或呈金属音调。

　　⑶肠麻痹：蠕动波消失。

　　5、腹壁其他情况

色素	皮肤皱褶处（腹股沟、系腰带部位）色素沉着见于肾上腺皮质功能减退（Addison病） Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色，见于急性出血坏死型胰腺炎 Cullem征：脐周或下腹壁皮肤发蓝，见于急性出血坏死型胰腺炎
腹纹	白纹见于肥胖者。 紫纹为糖皮质激素增强蛋白质分解所致，见于皮质醇增多症。
疝	腹股沟疝（男性多见）、股疝（女性多见）、脐疝（婴幼儿多见）、白线疝（先天性多见）、切口疝

　　三、触诊(触诊对全身最重要的部位是腹部触诊)触诊应先从正常部位开始，最后检查病变部位，检查压痛及反跳痛要放在最后进行。触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。检查时要注意病人的表情，尤其是检查压痛、反跳痛等。医生位于病人右侧。

　　1、触诊法

　　⑴浅部触诊法用于检查腹肌紧张度、压痛及浅表肿物。

　　⑵深部触诊法用于了解腹腔内脏器的压痛、反跳痛、肿物等。

　　①深部滑动触诊法：用于检查腹部脏器，特别是肠管及条索状肿块。

　　②冲击触诊法：用于大量腹水时检查肿大的肝、脾或腹内较大的肿物。

　　③插入触诊法：用于确定深部痛点。

　　④单手及双手触诊法：用于肾脏、肝脏、脾脏及肿物的触诊。

　　注意：双合诊属于双手触诊法，但主要用于盆腔检查，不用于腹腔检查。

　　2、腹壁紧张度

　　板状腹(腹壁高度紧张、肌痉挛、压痛明显)见于急性胃肠穿孔。

　　揉面感(腹壁柔软)见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。

　　右上腹肌紧张见于急性胆囊炎。

　　右下腹肌紧张见于急性阑尾炎。

　　3、压痛(提示腹壁或腹腔内脏器的病变)及反跳痛(提示壁膜层已受炎症累及，是腹内脏器累及腹膜的标志)

　　①阑尾压痛点(McBurney点)：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。

　　②Murphy征：左手大拇指放在右腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点)。左手其余四指与肋骨垂直交叉。嘱病人深吸气，感左手拇指按压处疼痛而突然中断吸气动作，为Murphy征(+)，只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为征阳性，只称胆囊区压痛。

　　③腹膜刺激征=腹肌紧张+压痛+反跳痛。

　　4、脏器触诊

　　⑴一些常考的体征

体征	临床体检	临床意义
肝颈静脉回流征	指右心衰引起肝瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显	右心衰竭 肝瘀血肿大
肝震颤	指浮沉法触诊肝脏时，有一种细微的颤动感	肝包虫病
液波震颤	指腹腔大量积液时，如用手指叩击腹部，可感到波动感	腹腔大量积液
振水音	胃内有多量液体及气体存留时，医生以冲击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击的声音	幽门梗阻 胃扩张

　　★知识点：液波震颤时阳性腹水>3000～4000ml;移动性浊音阳性时腹水>1000ml;水坑征时腹水>120ml。

　　⑵肝脏触诊：单手触诊法(最常见)。(以右锁骨中线、前正中线触及肝缘测定)

　　正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋弓下1cm以内。在剑突下3cm以内。质地分三级：质软，触如口唇感，为正常;质中或韧，触如鼻尖感，见于各类肝炎、脂肪肝、肝淤血;质硬，触如前额感，见于肝硬化、肝癌。

　　★知识点：①血吸虫病、华支睾吸虫病为弥漫性肝肿大，包虫病则为局限性肝肿大。

　　②肝硬化早期为弥漫性肝肿大，肝硬化晚期为肝缩小。③肝震颤见于肝棘球拗病。

　　⑶脾触诊：有单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法等。正常脾脏不能触及。

脾肿大 测量法（cm）	第Ⅰ线（甲乙线）测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离 第Ⅱ线（甲丙线）测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离 第Ⅲ线（丁戊线）测量：脾右缘与前正中线的距离
脾肿大临床分度	轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm 中度肿大：脾缘超过肋下2cm，在脐水平线以上 高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾

　　★记忆：①触诊有摩擦感者：肝、脾、胸膜、心包; 听诊有摩擦音者：肝、脾、胸膜、心包。

　　②摩擦感是因纤维性渗出物使接触的双面发生摩擦而产生，因此肝摩擦感见于肝周围炎;脾摩擦感见于脾周围炎、脾梗死;胸膜摩擦感见于急性胸膜炎;心包摩擦感见于急性心包炎。

　　⑷胆囊触诊

	急性胆囊炎	壶腹周围癌
胆囊特点	胆囊肿大有囊性感	胆囊肿大有囊性感
压痛	有明显压痛	无压痛
黄疸	一般无黄疸	黄疸进行性加深
体征	Murphy征阳性	Courvoisier征阳性

　　⑸肾触诊(双手触诊法，一般采取仰卧位，触诊右肾采取左侧卧位、触诊左肾采取右侧卧位。)

　　5、腹部肿块：

　　⑴正常腹部可触及的结构：腹直肌、腰椎锥体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠等。

　　⑵异常肿块：条索状或管状肿物，段时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物应疑为胆囊积液。

　　6、液波震颤：见于大量腹腔积液。

　　7、振水音：在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍有振水音，提示幽门梗阻。

　　四、叩诊

　　1、肝脏叩诊

　　⑴肝界：应与肺界区分。肝上下径为9～11cm(右锁骨中线上)，肝下界的确定以触诊为准。

	肝上界	肝下界	肺下界	肺上界
（右）锁骨中线	第5、6肋间	右季肋下缘	第6肋间	肺尖
（右）腋中线	第7肋间	第10肋骨水平	第8肋间	--
（右）肩胛线	第10肋间	--	第10肋骨水平	--

　　⑵肝浊音界(确定心、肝的相对浊音界，采取轻叩诊法。)

肝浊音界扩大	肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝、膈下脓肿
肝浊音界缩小	急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气
肝浊音界消失	急性胃肠穿孔

　　⑶肝叩击痛：见于肝炎、肝脓肿、肝癌。

　　2、胃泡鼓音区(Traube区)位于左前胸下部肋缘以上。

　　Traube区缩小或消失见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张、溺水。

　　3、移动性浊音：(腹水与卵巢囊肿鉴别)

	大量腹水	卵巢囊肿
浊音区域	仰卧位时在下腹及两侧	仰卧位时在腹中部
鼓音区域	仰卧位时在上腹部	仰卧位时在腹部两侧（最具有意义）
移动性	浊音移动	浊音不移动
尺压试验	硬尺无节奏性跳动（阴性）	硬尺有节奏性跳动（阳性）

　　五、听诊

　　1、肠鸣音

	临床检查	临床意义
肠鸣音正常	右下腹作听诊点，4～5次/min	正常人频率、声响、音调差异很大
肠鸣音活跃	肠鸣音＞10次/min,音调不特别高亢	急性胃肠炎、腹泻药后、胃肠道大出血
肠鸣音亢进	肠鸣音＞10次/min，肠鸣音响亮、高亢	机械性肠梗阻
肠鸣音减弱	肠鸣音减弱，数分钟才听到一次	老年性便秘、腹膜炎、低钾血症、胃肠动力低下
肠鸣音消失	持续听诊3～5min无肠鸣音	急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻

　　2、血管杂音：包括动脉性杂音和静脉性杂音

	临床检查	临床意义
腹主动脉瘤	腹中部收缩期喷射性杂音	可触及搏动性肿块
腹主动脉狭窄	腹中部收缩期喷射性杂音	搏动减弱，下肢血压低于上肢，足背动脉搏动消失
肾动脉狭窄	左、右上腹收缩期杂音	年轻的高血压患者
左叶肝癌压迫肝动脉	上腹吹风样或轻微的连续性杂音	--
静脉性杂音	脐周或上腹连续嗡鸣声	门脉高压腹壁静脉严重曲张

　　3、水坑征：用于微量腹水的测定，可检查出少至120ml的游离腹水。

　　4、腹部肿块：

　　⑴胆囊肿大有发热、间歇黄疸、右上腹痛并向右肩部放射见于胆结石。

　　⑵黄疸进行性加深、且扪及无痛性肿大的胆囊见于胰头癌。

　　⑶体征

　　屈颈抬肩试验：区别腹壁肿块和腹腔内肿块。 肘膝位检查：区别腹腔内和腹膜后肿块。

　　肝震颤试验阳性：肝包虫病。

　　肝扩张性搏动见于血管瘤、三尖瓣关闭不全致肝瘀血肿大。

　　脊柱与四肢检查

　　★脊柱弯曲度：生理性弯曲

　　正常人直立时，脊柱从侧面观察有4个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎前凸，骶椎较大幅度后凸。

　　一、脊柱检查(颈椎、腰椎活动度最大，胸椎活动度小，骶椎几乎不活动)。

　　1、①脊柱颈椎段活动受限：颈部肌纤维炎及韧带受损、颈椎病、结核或肿瘤、颈椎外伤、关节脱位。

　　②脊柱腰椎段活动受限：腰部肌纤维炎及韧带受损、腰椎间盘突出症、腰椎结核或肿瘤、腰椎骨折或脱位。无佝偻病。

　　2、脊柱压痛与叩击痛

斜方肌中点处压痛	落枕
颈肩部压痛	颈部肌纤维炎
脊椎棘突压痛	胸腰椎结核、椎间盘突出症、外伤或骨折
锥旁肌肉压痛	腰背肌纤维炎、腰肌劳损
脊柱叩击痛	脊柱结核、脊椎骨折、腰椎间盘突出症

　　二、四肢与关节检查

　　全手指关节梭形肿胀见于类风湿关节炎; 单个指关节梭形肿胀见于指骨结核、指骨内生软骨瘤。

　　腕垂症见于桡神经损伤; 猿掌见于正中神经损伤;

　　爪形手见于尺神经损伤、进行性肌萎缩; 餐叉样畸形见于Colles骨折。

　　匙状甲(反甲)见于缺铁性贫血、高原疾病、风湿热、甲癣。

　　杵状指(趾)见于①呼吸系统(慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌);

　　②心血管系统(发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎)

　　③营养障碍性(肝硬化)

　　4、髋关节和膝关节

　　①疼痛性跛行见于髋关节结核、暂时性滑膜炎、股骨头无菌性坏死;

　　②短肢跛行见于小儿麻痹症;③鸭步见于先天性双侧髋关节脱位、髋内翻、小儿麻痹症。

　　④呆步见于髋关节强直、化脓性髋关节炎;⑤膝内翻、膝外翻见于见于佝偻病;

　　⑥膝反张见于膝反屈畸形，见于小儿麻痹症、膝关节结核;

　　⑦浮髌试验见于阳性提示中等量以上关节积液(>50ml);⑧拇指指甲滑动试验见于髌骨骨折

　　5、踝关节及足

　　①两侧踝关节对称性肿胀见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎、类风湿关节炎。

　　②踝关节局限性肿胀见于腱鞘炎、腱鞘囊肿、跟腱周围炎

　　③足内翻见于小儿麻痹症;足外翻见于胫前胫后肌麻痹。　　以教材大纲知识点为指导，精作试题，让你备考复习做题一步到位，提高复习效率

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