心脏检查

　　1、视诊

　　⑴心尖搏动：正常人位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围以直径为2.0～2.5cm。

生理因素	肥胖、小儿、妊娠：心脏呈横位、心尖搏动向上外移 瘦长体型：心脏呈垂体，心尖搏动向内下移位
心脏疾病	左室增大：心尖搏动向左下移位（主动脉瓣关闭不全） 右室增大：心尖搏动向左移位（二尖瓣狭窄） 双室均大：心尖搏动向左下移位 右位心：心尖搏动位于右侧
肺部疾病	横隔下移：严重肺气肿→心尖搏动移（向内下移位）
腹部疾病	横隔上移：腹水、腹腔巨大肿瘤→心尖搏动（向左外侧移位）

　　⑶心尖搏动强度和范围的改变：

　　①心尖搏动增强：激动、剧烈运动、高热、严重贫血、甲亢、左室肥厚(心尖区抬举性搏动)。

　　②心尖搏动减弱：心肌收缩力降低(心肌梗死、扩张型心肌病、心肌炎)、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、大量胸水。

　　⑷负性心尖搏动见于粘连性心包炎(Broadbent征)、重度右心室肥大伴心脏顺钟向转位。

　　⑸心前区搏动

胸骨右缘第2肋间收缩期搏动	主动脉弓动脉瘤、升主动脉瘤
胸骨左缘第2肋间收缩期搏动	肺动脉扩张、肺动脉高压、正常青年人体力活动或情绪激动
胸骨左缘第3、4肋间搏动	右室肥大
剑突下搏动	右室肥大；腹主动脉搏动、深吸气减弱（腹主动脉瘤）

　　2、触诊

　　⑵心脏震颤(猫喘)：通用的正确手法是用手掌尺侧。多由于心脏瓣膜狭窄，不全无震颤。有震颤肯定有器质性病变，有震颤一定可听到杂音;低频振动易触及震颤，但不易听到杂音。听到杂音不一定触到震颤。

　　①胸骨右缘第2肋间，收缩期震颤，见于主动脉瓣狭窄;

　　②胸骨左缘第2肋间，收缩期震颤，见于肺动脉瓣狭窄;连续性震颤，动脉导管未闭;

　　③胸骨左缘3～4肋间，收缩期震颤，室间隔缺损;(房缺无震颤)

　　④心尖部，舒张期震颤，二尖瓣狭窄;⑤心尖部，收缩期震颤，重度二尖瓣关闭不全;⑥

　　⑶心包摩擦音：与胸膜摩擦音的鉴别。

　　①触诊特点：心前区，胸骨左缘第四肋间。收缩期及舒张期可触及双相粗糙摩擦感。

　　②检查方法：收缩期、前倾位、呼气末、深吸气更易触诊。(心包摩擦感与呼吸运动无关)

　　③临床意义：急性纤维素性心包炎。典型特点是在胸骨左缘第3、4肋间双相粗糙摩擦音。

　　3、叩诊

　　⑴正常成人心脏相对浊音界和各部组成：应记录胸骨中线与左锁骨中线的间距(8～10cm)。

　　1)心浊音界叩诊顺序先叩左界、后叩右界;由下而上、由外向内。

　　自上而下，右界为上腔静脉、右心房;左界为主动脉、肺动脉、左心室。

　　1)心脏本身因素：①左室增大：向左下增大，靴形心(主闭、高心病);

　　②右室增大：心界向左右侧增大(肺心病);

　　③双室增大：普大型(扩张型心肌病);

　　④左房增大并肺动脉段扩大：梨形心或二尖瓣型心(二狭);

　　⑤心包积液：向两侧扩大，可随体位改变而变化，烧瓶心(心包积液的特征性体征)。

　　2)心外因素：

　　①纵隔向健侧移位见于一侧大量胸水、气胸;②纵隔向患侧移位见于一侧胸膜粘连、增厚、肺不张;

　　4、听诊

　　⑴心脏瓣膜听诊区：通常有5个听诊区、听诊顺序如下：

　　①二尖瓣区M(心尖部);②肺动脉瓣区P位于胸骨左缘第二肋间;③主动脉瓣区A位于胸骨右缘第二肋间;④主动脉瓣第二听诊区E位于胸骨左缘第三肋间;⑤三尖瓣区T位于胸骨左缘或右缘第4、5肋间。

　　⑵心率：指每分钟心搏次数，正常成人60～100次/分。

　　⑶心律：指心脏跳动的节律。部分青年人吸气时心率增快，呼气时心率减慢，称窦性心律不齐。最常见的心律失常是期前收缩和房颤。

　　★知识点：①心尖区听诊最清晰的心音是第一心音 ;心底部听诊最清晰的心音是第二心音。

　　②房颤特点“三个不一致”为心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率<心率(脉搏短绌)。

　　⑷心音的产生机制和临床意义

　　1)第一心音(S1)：代表心室收缩开始;产生机理：二尖瓣关闭及三尖瓣关闭。

　　2)第二心音(S2)：代表心室舒张开始。产生机理：主动脉瓣与肺动脉瓣突然关闭。特点： A2在P2之前。

　　3)第三心音(S3)：心室舒张早期。产生机理：心室快速充盈期末血流冲击心室的振动。

　　特点：在心尖部内上方及仰卧位和左侧卧位听诊最清晰。高抬下肢可增强、坐位或立位可减弱或消失。

　　4)第四心音(S4)：正常听不到，听到可能病理性。出现在心室舒张末期。产生机理：心房收缩使房室瓣振动。特点：低频低振幅，正常不能被人耳听到。

　　★知识点：

　　⑴第一心音特点：音调较低，强度较响，性质较钝，历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部最清晰;

　　⑵第二心音特点：音调较高，强度较低，性质较清脆，心尖搏动后出现，心底部最清晰;

　　⑶第三心音特点：音调低，强度弱，持续短，通常在儿童和青少年可闻及。

　　7、心音的改变及其临床意义

　　(1)S1强度改变及其临床意义

　　①S1增强：常在心动过速及心肌收缩力加强时出现。临床见于二尖瓣狭窄、期前收缩、高热、贫血、甲亢。

　　②S1减弱：心室舒张过度充盈，心肌收缩力减弱。临床见二闭、主闭、心梗、心肌炎、心肌病、心力衰竭。

　　③S1强弱不等：见于房颤、完全房室传导阻滞(大炮音)。

　　(2)S2强度改变及其临床意义

　　①S2增强：A2增高见于高血压病、动脉粥样硬化。P2肺动脉压增高见肺心病、左向右分流(房缺、室缺)。

　　②S2减弱：主动脉降低(主动脉瓣狭窄、低血压);肺动脉压降低(肺动脉狭窄)

　　(3)第一、二心音两者同时改变

　　①S1和S2同时增强见于心脏活动增强(劳动、激动)、胸壁较薄者。

　　②S1和S2同时减弱见于心肌严重受损、循环衰竭、心包积液、胸腔积液、肺气肿、肥胖等。

　　(4)S1及S2性质的改变及其临床意义

　　①S1及S2原有性质改变，两者极其相似，形成“单音律”，见于心肌严重病变。

　　②S1及S2减弱，类似钟摆声，称为“钟摆律”或“胎心律”，见于大面积心肌梗死、重症心肌炎，提示病情严重。

　　(5)心音分裂

　　①S1分裂：左右心室收缩不同步，在心尖或胸骨左下缘最清晰，不因呼吸而变异。见于完全性右束支传导阻滞、右心衰竭、二尖瓣狭窄、左房黏液瘤等。

　　②S2分裂：以肺动脉瓣区明显。

　　1)生理性分裂：深吸气末分裂明显，可见于正常人，尤其是青少年。

　　2)通常分裂：最常见的S2分裂，见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损等。(与右心有关)

　　3)固定分裂：分裂不受呼吸的影响，S2的A2及P2两个成分时距固定，见于房间隔缺损。

　　4)反常分裂(逆分裂)：P2关闭在前，A2在后，为病理性，吸气时分裂变窄，见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压病等。(与左心有关)

　　⑻额外心音：指正常S1、S2之外听到的病理性附加心音，与心脏杂音不同。

　　1、额外心音的分类：

　　①舒张期额外心音

　　奔马律是心肌严重损害的体征。早期(最为常见是病理性的S3)。晚期(又称收缩期前奔马律或房性奔马律,为增强的S4)、重叠型;

　　开瓣音见于二狭且瓣膜弹性良好;心包叩击音见于缩窄性心包炎;肿瘤扑落音见于心房粘液瘤。

　　②收缩期额外心音见于收缩中、晚期喀喇音(二尖瓣脱垂)。

　　③医源性额外音见于人工瓣膜音、人工起搏音。

　　2、舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律的鉴别

　　1)舒张早期奔马律：为最常见的一种奔马律。也叫室性奔马律。又称第三心音奔马律。

　　①常见病因：常见心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病、重症心肌炎、心肌病。

　　②听诊特点：音调较低;强度弱;

　　③临床意义提示心室舒张负荷过重。严重器质性心脏病。

　　2)舒张晚期奔马律：常称为收缩期前奔马律或房性奔马律。也称为第四心音奔马律。

　　①病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高心、肥厚型心脏病、冠心病、主狭、肺狭。

　　②听诊特点：音调较低;强度较弱。

　　③临床意义提示心室阻力负荷过重，心肌代偿性肥厚。

　　3)重叠奔马律：听诊呈四个音响，宛如火车头奔弛时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头”奔马律。常见于心肌病、左或右心衰竭伴心动过速时。

　　★知识点：①左室奔马律于呼气时最响;右室奔马律于吸气时最响。

　　②S1分裂、S2分裂及S4与体位无关;S3与体位有关，在仰卧位时最清楚。

　　③额外心音大多出现在S 1 之前、S 2 之后 ;④舒张早期奔马律的组成的是病理S 3 与S 1 、S 2;

　　⑤室性奔马律的组成是病理S 3 与S 1 、S 2 ;⑥舒张晚期奔马律的组成是S 4 与S 1 、S 2;

　　⑦房性奔马律的组成是S 4 与S 1 、S 2;⑧固定性第二心音分裂为房缺典型表现。

　　⑼心脏杂音：指在心音和额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。

　　①产生机制：血流加速、瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、异常血流通道、心脏异常结构和大血管瘤样扩张。(只要血流速度加快，即使没有血管狭窄也可产生杂音)

　　②舒张期和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期可能为器质性或功能性。二尖瓣区、主动脉瓣区杂音多为器质性的。

　　③杂音强度：采用Levine 6级分级法。3级及3级以上的杂音常合并震颤，多为器质性。

级别	响度	听诊特点	震颤
1	最轻	很弱，须在安静环境下，易被忽略	无
2	轻度	较易听到，杂音柔和	无
3	中度	明显的杂音	无
4	响亮	杂音响亮	有
5	很响	杂音很强，向周围甚至背部传导	明显
6	最响	杂音震耳，即使听诊器稍离开胸壁也能听到	强烈

　　★记忆：Ⅰ级最轻听仔细，Ⅱ级听诊较容易。Ⅲ级较响器质性，开始出现震颤是Ⅳ级。Ⅴ级很响贴胸壁，Ⅵ级震耳须远离。

　　④杂音形态：5种，包括递增型杂音(如二狭)、递减型杂音(如主闭)、递增递减型杂音(如主狭)、连续型杂音(如动脉导管未闭)、一贯型杂音(二闭)。

　　⑤体位和呼吸对杂音的影响

　　左侧卧位：二狭杂音增强;前倾坐位：主闭杂音增强;仰卧位：二闭、三闭、肺闭杂音增强。

　　从卧位迅速站立：二闭、三闭、主闭、肺闭、肺狭杂音减弱;肥厚梗阻性心肌病杂音增强。

　　Valsalva动作：肥厚梗阻性心肌病杂音增强。深吸气增加：三尖瓣关闭不全。

　　⑥杂音传导：与产生杂音时的血流方向有关。二闭向左腋下传导，主狭向颈部传导，二狭较局限不传导。

　　⑺收缩期杂音

　　①二尖瓣区：

　　功能性杂音：吹风样，1/6或2/6级，柔和，见于剧烈运动、发热、贫血、甲亢等。

　　相对性杂音：见于左心室扩大相对二闭，如高血压、冠心病、扩张型心肌病等。

　　器质性杂音：粗糙、响亮、3/6级以上，向左腋下传导，见于二尖瓣关闭不全。

　　②主动脉瓣区：

　　相对性杂音：杂音柔和，A2亢进。见于升主动脉扩张，如高血压、动脉硬化等。

　　器质性杂音：喷射性、粗糙响亮、常伴有震颤，向颈部传导，A2减弱。主要见于主动脉瓣狭窄。

　　③肺动脉瓣区：

　　生理性杂音：多见，柔和、吹风样、2/6级以下，见于青少年及儿童。

　　相对性杂音：肺动脉高压所致的相对性肺动脉狭窄，杂音伴有P2亢进，见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损。

　　器质性杂音：喷射性、粗糙、3/6级以上，常伴有震颤，P2减弱。见于肺动脉瓣狭窄。

　　④三尖瓣区：

　　相对性杂音：吹风样、柔和、吸气增强，3/6级以下，多见于右室大相对三闭，如二狭、肺心病

　　器质性杂音：极少见。

　　⑤胸骨左缘3、4肋间：响亮、粗糙、呈喷射样、伴震颤，见于室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病。

　　⑻舒张期杂音

　　①二尖瓣区：

　　器质性杂音：舒张中、晚期，低调，隆隆样，可伴震颤，S1亢进，一般不传导，临床见于二尖瓣狭窄。

　　相对性杂音：主要见于Austin—Flint，常见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。

　　②主动脉瓣区：见于主动脉瓣关闭不全。杂音为舒张早期叹气样，向胸骨左缘及心尖部传导。常见病因为风湿性、先天性、梅毒性等。

　　③肺动脉瓣区：多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全，真正器质性病变少见。由二尖瓣狭窄所致肺动脉高压(相对关闭不全)，可出现柔和、吹风样、递减型杂音，伴P2亢进，称为Greham-Steell杂音。

　　④三尖瓣区：器质性杂音少见。

　　⑼连续性杂音：常见动脉导管未闭(最常见)，位于胸骨左缘第二肋间，粗糙、响亮、机器转动样、连续占整个收缩期与舒张期，常伴有震颤。还可见于动静脉瘘。

　　⑽肿瘤扑落音(tumor plop)：见于心房粘液瘤患者。出现在心尖或胸骨左缘第三、四肋间，随体位改变

　　心脏杂音常用考点一览表

瓣膜听诊区	收缩期杂音（SM）	舒张期杂音（DM）
心尖部 （M：二尖瓣区）	二闭杂音呈吹风样，高调，向左腋下传导；二尖瓣后叶关闭不全向胸骨左缘和心底部传导	二狭隆隆样，局限不传导	常考
胸骨右缘第二肋间（A：主动脉瓣区） 胸骨左缘第三肋间（A2：主动脉瓣区）	主狭喷射性、性质粗糙，常伴震颤，向颈部传导，	主闭叹气样、向下传导，可达心尖区，	常考
胸骨下端最响 （T：三尖瓣）	三闭（肝肿大伴扩张性搏动）	三狭	很少考
胸骨左缘第二肋间（P：肺动脉瓣区）	肺狭，喷射性，响亮而粗糙	肺闭，吹风样或叹气样	常考
胸骨左缘第2、3肋间粗糙杂音（Gibson杂音）	动脉导管未闭：连续性机器样		常考
胸骨左缘第2、3肋间收缩期杂音	房间隔缺损: P2固定分裂		常考
胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音	室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病		常考
Austin—Flint杂音（奥-佛杂音）：主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。
Graham Steell杂音（格-斯杂音）：二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等疾病导致的肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对关闭不全，产生舒张期杂音。 听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第2肋间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位及吸气时增强。此杂音称为Graham Steell杂音。

　　六、血管检查

　　1、脉搏

水冲脉	脉压差大，见于甲亢、严重贫血、脚气病、主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘
迟脉	脉压减小，见于主狭、心肌梗死、缩窄性心包炎、严重心衰
重博脉	肥厚梗阻性心肌病、心脏压塞、严重心衰、低血容量休克
交替脉	左侧心力衰竭的重要体征。见于高心病、急性心梗、主闭。
奇脉（吸停脉）	吸气脉搏不能触及，呼气又恢复。见于大量心包积液、缩窄性心包炎、心脏压塞。
脉搏短绌	脉率小于心率，见于房颤；
脱落脉	见于房室传导阻滞者、期前收缩。

　　★心脏压塞：心脏舒张明显受限，左心博血量明显下降，外周动脉下降，脉压缩小，重者休克。体征包括颈静脉怒张，心音减弱、遥远、奇脉。

　　2、血压：

　　⑴中国高血压防治指南标准如下(mmHg)

类别	收缩压	舒张压
理想血压	＜120	＜80
正常血压	＜130	＜85
正常高值	130～139	85～89
1级高血压（轻度）	140～159	90～99
亚组：临界高血压	140～149	90～94
2级高血压（中度）	160～179	100～109
3级高血压（重度）	≥180	≥110
单纯收缩期高血压	≥140	＜90
亚组：临界收缩期高血压	140～149	＜90

　　⑵血压变动的临床意义

高血压	至少3次非同日血压的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
低血压	BP＜90/60mmHg
双上肢血压显著	正常双上肢血压差5～10mmHg。超过此范围见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形
上下肢血压差显著	正常下肢血压高于上肢20～40mmHg 下肢血压低于上肢见于主动脉缩窄。

　　3、周围血管征(不包括重搏脉、交替脉与奇脉)由于脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、严重贫血、甲亢、动脉导管未闭、动静脉瘘。

周围血管征	点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征。
De Musset征	点头征。头部血管搏动增强，出现随每次心搏头部上下摆动。
水冲脉	脉搏骤然起落，犹如潮水涨落。
Traube征	枪击音。股动脉、肱动脉、足背动脉处听到的收缩期短促的如射枪时的声音。
Duroziez征	又称双重杂音，轻压听诊器于股动脉上可闻及不连续全期吹风样杂音。
毛细血管搏动征	又称为Quincke征，轻压病人指甲末端或玻片轻压口唇粘膜，局部变白，而在心脏收缩期又变红。

　　★记忆：水枪闭，奇心协力把左交衰成重伤(齐心协力把左脚摔成重伤)。脉压大：主瓣不全，未闭、瘘，甲亢贫血主脉硬。脉压小：主瓣狭窄和心衰，低血压与心压塞。C是水冲T是枪，De点头Du双。剩下阿Q无人用，毛细血管管搏动。

　　4、静脉杂音：肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。

　　七、循环系统常见疾病的主要症状和体征

　　1、4种常见心脏瓣膜疾病的鉴别

	二尖瓣狭窄	二尖瓣关闭不全	主动脉瓣狭窄	主动脉瓣关闭不全
病因	多数为风湿性 薄膜钙化逐渐增多 少数为先天性	风湿性、二脱 冠心病乳头肌功能失调 二尖瓣退行性变	风湿性 先天性 退行性主动脉瓣钙化	风湿性 先天性 感染性心内膜炎
病理	左房大→右室大	左房大→左室大	左室大→左室衰竭	左室大→肺动脉高压
症状	劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 肺水肿、咯血、肺部感染	劳力性呼吸困难 心悸、咳嗽、乏力 急性肺水肿少见	三联征＝呼吸困难+心绞痛+晕厥	心悸、心前区不适 头部搏动感 体位性头晕
视诊	心尖搏动向左移位（右心室肥大） 二尖瓣面容 心前区隆起	心尖搏动向左下移位（左心室肥大） 心尖搏动增强（心衰后心尖搏动减弱）	心尖搏动稍向左下移位心尖搏动增强	心尖搏动向左下移位 重度者颈动脉搏动明显点头运动
触诊	心尖区舒张期震颤 剑突下抬举样搏动	心尖搏动有力 心尖部抬举样搏动 重度者有收缩期震颤	心尖搏动有力，尖部抬举样搏动，胸骨右缘2肋间收缩期震颤	心尖部抬举样搏动 水冲脉 毛细血管搏动征
心型	梨形心	球形心	正常或稍左下扩大	靴形心
特征杂音	心尖部低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音	心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音	胸骨右缘2肋间3/6级以上收缩期、粗糙、喷射性、递增递减型杂音	主动脉区或主动脉第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音
传导	--	向左腋下和左肩胛下区传导	向颈部传导	向胸骨左下方和心尖区传导
伴随	开瓣音提示瓣膜弹性好，Graham Steell杂音提示肺动脉扩张	--	--	枪击声、Duroziez杂音，Austin-Flint杂音提示相对二狭
心音	S1亢进 P2亢进和分裂	S1减弱， P2亢进和分裂	S2减弱、S2逆分裂， 心尖区有时可闻及S4。	--

　　记忆：★①二尖瓣狭窄最严重的并发症是：急性肺水肿②最容易引起心绞痛的是：主A狭窄。

　　2、心包积液

　　⑴病因：感染性(结核、病毒、化脓性)和非感染性(风湿性、肿瘤转移、出血、尿毒症性)等。

　　⑵症状：胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、浮肿以及原发病症状。

　　⑶体征：心尖搏动减弱或消失;心浊音界向两侧扩大，且随体位改变。卧位时心底部浊音界增宽，坐位时心尖部增宽。 听诊心音遥远。无心包摩擦音。

　　大量心包积液：可出现颈静脉怒张，肝颈征阳性，Ewart阳性，脉压减少，奇脉。

　　★Ewart征：左肩胛下区语颤增强，叩诊浊音、闻及支气管肺泡呼吸音。

　　3、心力衰竭

　　⑴病因

　　①心肌本身病变见于心肌缺血、心肌坏死、心肌炎;

　　②心室负荷过重见于阻力负荷过重，后负荷(高血压、主狭)和容量负荷过重，前负荷(二闭、主闭)。

　　⑵左心衰竭和由心衰竭的鉴别

	左心衰竭	右心衰竭
主要症状	劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。	腹胀、少尿、食欲不振、恶心呕吐
主要体征	肺淤血	体循环淤血
视诊	呼吸急促，发绀，端坐位，急性肺水肿	颈静脉怒张，周围性发绀、浮肿
触诊	交替脉	奇脉，肝肿大，肝颈征阳性，下肢凹陷性水肿
叩诊	无特殊	可有胸水、腹水
听诊	心尖区可闻及舒张期奔马律，P2亢进 急性肺水肿时，满肺湿罗音和哮鸣音	三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音 右心室舒张期奔马律

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