胸部及肺检查

　　一、胸廓的体表标志

　　1、骨骼标志

　　(一)胸骨角：也称Louis角，平第2前肋骨、支气管分叉、心房上缘、第四(五)胸椎水平，体检时常作为计数肋骨的标志;

　　(二)肩胛骨：肩胛下角连线平第7～8后肋和第8胸椎;

　　(三)第7颈椎棘突：最突出，用于计数胸椎的标志;后正中线的标志。

　　(四)肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。

　　2、肺和胸膜的界限

界限	临床意义
肺尖	达第1胸椎水平，距锁骨上缘约3cm
肺下界	前胸壁于锁骨中线平第6肋间隙，腋中线平第8肋间隙；后胸壁于肩胛线平第10肋骨水平
胸膜	脏层胸膜和壁层胸膜形成两个完全封闭的胸膜腔，腔内为负压
气管分叉	左右主支气管分叉胸骨角（即胸椎4、5水平）

　　二、胸壁、胸廓与乳房

　　1、胸壁

　　⑴上腔静脉阻塞：静脉血流方向自上而下;下腔静脉阻塞：静脉血流方向自下而上。

　　⑵胸壁局部压痛见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折。

　　⑶胸骨压痛和叩击痛见于白血病。

　　2、胸壁

　　1.正常胸廓：前后径：左右径约为1：1.5。

　　2.异常胸廓

　　(1)桶状胸：见于肺气肿、老年(前后径增宽，肋间隙饱满)。

　　(2)佝偻病胸：为佝偻病，包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。

　　3、乳房：乳腺癌(血性分泌物，皮肤桔皮样)。

　　三、肺和胸膜

　　(一)、视诊

　　⑴呼吸：胸式呼吸多见于成年女性(肋间肌);腹式呼吸多见于成年男性及儿童(膈肌运动)。

　　①胸式呼吸减弱或消失：见于肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折。

　　②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期。

　　⑵呼吸困难的分类

　　①吸气性呼吸困难见于气道阻塞(如气管异物)，三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。

　　②呼气性呼吸困难见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。急性左心衰可出现“心源性哮喘”。

　　⑶呼吸类型、病因和临床特点

呼吸类型	临床特点	病因
正常呼吸	频率12～20次/分，呼吸与脉搏之比为l：4。	新生儿呼吸约44次／分。
呼吸过速	频率＞20次/分，一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次／分。	发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰
呼吸过缓	频率＜12次/分	呼吸中枢抑制、颅内压增高
Kussmaul呼吸	呼吸深快	代酸（糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒）
Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）	间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。 （呼吸暂停持续15～60秒）	药物引起的呼吸抑制、充血性心衰、大脑损害（通常在脑皮质水平）。
Biots呼吸（间停呼吸）	呼吸暂停后呼吸迅速恢复，然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。（迅速恢复和暂停）	药物引起的呼吸抑制、颅内压增高，大脑损害（通常在延髓水平）
叹气样呼吸	频繁间插深呼吸	神经症
抑制性呼吸	剧烈疼痛使吸气突然中断，呼吸短暂受到抑制	急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤
呼吸停止	呼吸消失	心脏停搏

　　(二)、触诊

　　⑴胸廓扩张度：胸廓前下部检查较易获得。

　　一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张。双侧减弱见于肺气肿、支气管炎。

　　⑵语音震颤

　　语音震颤最强的部位：肩胛区及左右胸骨旁第1、2肋间隙;语音震颤最弱的部位：肺底。

　　语音震颤减弱或消失：见于肺气肿、阻塞性肺不张(肺癌)、大量胸水或气胸、胸膜粘连;胸壁皮下气肿。

　　语音震颤增强：①肺实变如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死;②肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿。

　　⑶胸膜摩擦感：常于前侧下胸部触及，呼气、吸气均可触及，屏住呼吸消失。常见于急性胸膜炎。

　　(三)、叩诊

　　⑴正常叩诊音：①正常胸部叩诊多为清音。左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音又称Traube’s鼓音区。正常叩诊音不可能出现过清音。②以肺组织含气量由多到少为序，鼓音-过清音-清音-浊音-实音。

　　⑵肺界的叩诊

　　1、正常肺下界：锁骨中线平第6肋间隙、腋中线平第8肋、肩胛线平第10肋，体瘦长下移一肋间，肥胖上移一肋间。

　　2、肺下界检查异常

　　⑶肺下界的移动范围：正常人肺下界的移动范围是6～8cm。

　　⑷胸部异常叩诊音：一般距胸部4cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶，常叩诊音的不改变。

　　1.浊音或实音：肺大面积含气量减少或不含气的病变，如肺炎、肺不张、肺肿瘤;胸膜增厚或胸水(实音)。

　　2.过清音：肺含气量增多，如肺气肿、肺充气过度(哮喘发作)。

　　3.鼓音：主要见于气胸，偶见靠近胸壁的直径大于>3～4cm的空洞或空腔。如空洞型肺结核、液化肺脓肿。

　　4.浊鼓音：见于肺泡松弛、肺内含气减少，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿。

　　5、空瓮音：空腔>3cm，位置表浅，具有金属性回响，见于巨大空洞、张力性气胸(鼓音的特例)。

　　(四)、听诊

　　⑴正常呼吸音

　　1.肺泡呼吸音：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。

　　2.支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可闻及及。

　　3.支气管呼吸音：正常人在喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及。

　　⑵异常支气管呼吸音：也称管样呼吸音，是指在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。可见于肺组织实变(大叶性肺炎实变期)、肺内大空腔(肺脓肿、空洞型肺结核)、压迫性肺不张(胸腔积液的上方区域)。

　　⑶异常支气管肺泡呼吸音：是指在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。

　　⑷啰音：

　　①罗音是呼吸音以外的附加音，分为干性啰音和湿性啰音。

　　1.干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、粘稠分泌物。其特点为调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，强度、部位易变。

　　(1)高调性干啰音(哮鸣音或哨笛音)：见于较小的支气管或细支气管病变。

　　(2)低调性干啰音(鼾音)：见于气管或主支气管病变。

　　(3)喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱(VCD)、气管肿物。

　　2.湿性啰音　发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物产生水泡，破裂后产生。特点为断续、短暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音(又称为大、中、小水泡音)、捻发音。

　　①粗湿啰音：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期;见于支气管扩张症、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞。昏迷或濒死者于气管部位即可听到，甚至不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣。

　　②中湿啰音：发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎。

　　③细湿啰音：发生于小支气管，出现于吸气后期。见于细支气管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死;

　　④捻发音：细致、均匀一致的湿啰音，似在耳边捻发。产生机制是细支气管和肺泡壁因分泌物粘着陷闭，吸气末期被气流冲开而发生高调、高频细小爆裂音。见于肺炎早期和吸收消散期、肺淤血等;生理性见于久卧床或正常老年人，于肺底背部闻及，经数次深呼吸或咳嗽后即可消失。

　　湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，肺炎常常为细湿性啰音，急性肺水肿粗、中、细湿性啰音可同时出现。随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰竭;长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿;一种高调、密集，类似于撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音主要见于某些类型的间质性肺病(如特发性肺纤维化)，称为爆裂音(velcro啰音)。

　　★知识点：

　　⑴痰鸣音属于粗湿啰音、喘鸣音属于干啰音。

　　⑵正常人背部第1、2胸椎附近可听及的呼吸音是支气管呼吸音

　　⑶正常人肩胛间区第3、4胸椎水平、胸骨两侧1、2肋间可听及的呼吸音是支气管肺泡呼吸音

　　⑷Velcro罗音见于弥漫性肺间质纤维化(特发性肺纤维化)。

　　⑸肺部局限性哮鸣音见于支气管肺癌。⑹肺部固定性湿啰音见于支扩。

　　⑺两侧肺底湿罗音见于心衰所致的肺瘀血。⑻两肺满布湿罗音见于急性肺水肿。

　　⑼双肺干啰音：支气管哮喘、心源性哮喘、慢支。⑽肺局限性干啰音：支气管内膜结核、支气管肿瘤。

　　⑾肺结核引起的支扩，湿啰音最常见的部位是肩胛间区。

　　记忆：①粗湿啰音痰鸣恒定。固定支扩，肺底淤血，满布肺水肿。②肺泡呼吸音增强亢进贫血代酸。

　　⑹语音共振：听诊器听及。语音共振一般在气管、支气管附近听到的声音最强，在肺底较弱。

　　语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿等。

	临床意义
支气管语音	肺实变区域。
胸语音	大范围肺实变区域。
羊鸣音	中等量胸腔积液上方肺受压的区域；肺实变伴少量胸腔积液的部位。
耳语音	肺实变。

　　⑺胸膜摩擦音

	胸膜摩擦音	心包摩擦音
产生机制	是胸膜脏层和壁层在呼吸运动时产生摩擦。	是心包脏层和壁层在心脏搏动时产生摩擦。
出现时机	与呼吸有关	与心搏一致
听诊特点	呼、吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初明显；深呼吸增加	心室收缩舒张两期均易听到，或仅在收缩期；坐位前倾或呼气末明显
听诊部位	最常听到的部位是前下侧胸壁，肺尖很少听到	心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮 呈粗糙搔抓样杂音。
屏气后	摩擦音消失	摩擦音仍存在
体位影响	可随体位的变动而消失或复视	坐位前倾摩擦音更明显
积液影响	量小时出现，积液量大时消失	量小时出现，积液量大时减弱、消失。
常见疾病	纤维素性胸膜炎、肺梗死、尿毒症、胸膜肿瘤、少量胸腔积液	感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮、心脏损伤后。

　　⑹呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

	大叶性肺炎	胸腔积液	阻塞性肺气肿	气胸
胸廓	对称	饱满，肋间隙增宽	呈桶状	饱满，肋间隙增宽
呼吸运动	患侧减弱	患侧减弱	两侧减弱	患侧减弱
气管位置	居中	向健侧移位	居中	向健侧移位
语音震颤	患侧增强	患侧减弱或消失	两侧减弱	患侧减弱或消失
叩诊	浊音或实音	积液区叩诊呈浊音	过清音	鼓音
呼吸音	可听到支气管呼吸音	减弱或消失，积液区上方有支气管呼吸音	双侧减弱	患侧减弱或消失
胸膜摩擦音	累及胸膜时可听到胸膜摩擦音	纤维素性胸膜炎患者可听到胸膜摩擦音	无	无
罗音	湿罗音	无	无	无
语音共振	患侧增强	积液区减弱或消失	减弱	减弱或消失

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