意识障碍

　　◆一、概述。

　　意识障碍包括醒觉和意识内容障碍两个方面。前者分为嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷四级。昏迷是最严重的意识障碍，意识障碍最常见的原因为颅脑疾病。病变累及脑干或药物中毒均易昏迷，一侧大脑半球病变若没有脑疝或水肿，不会出现昏迷。

　　二、临床表现。

　　(一)醒觉障碍

　　1、一级：嗜睡(可被唤醒，正确回答和反应，去除刺激入睡);

　　2、二级：意识模糊(呼之能应存在时间、地点、人物的定向力障碍);

　　3、三级：昏睡(答非所问，压迫眶上神经等强烈刺激能唤醒，生理反射存在)熟睡。

　　4、四级：昏迷，是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。分三阶段。

　　⑴轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激可出现防御反应。角膜放射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。(对声、光刺激无反应，知道疼)确定浅昏迷最有价值的体征是眼球浮动。

　　⑵中度昏迷：对周围事物及各种刺激均可反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。(不知道疼，眼球无转动)

　　⑶深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。最有价值体征是深、浅反射均消失。(均消失)

　　⑷特殊类型的昏迷：

　　1)去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害与功能丧失，皮质下功能仍存在或部分恢复。意识完全丧失，存在睡眠觉醒周期。能无意识地睁闭眼睛与活动眼球，有瞳孔对光与角膜反射，可引发无意识的吸吮、强握及吞咽动作，大小便失禁。四肢肌张力增高致双上肢屈曲与双下肢伸直，有病理反射。

　　2)无活动性缄默症：由脑干或丘脑网状激活系统损害引起，病人默默不语，肢体不动但无锥体束病理反射，有防御回避、睁眼若视、吸吮、强握、吞咽等反射动作与睡眠-觉醒周期。

　　3)持续性植物人状态或睁眼昏迷：主要由前脑，特别是大脑皮质广泛损害所致。睁眼昏迷，无任何意识与心理活动，大小便失禁。保存防御回避、吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射动作与睡眠觉醒周期。基本生命功能持续存在。

　　★鉴别：①木僵：见于精神分裂症、反应性精神病、癔症。特征“蜡样屈曲”，意识清醒，可回忆。

　　②精神抑制状态：见于癔症，神经系统无异常，眼球可转到。

　　③闭锁综合征：脑桥腹侧局限性病变，四肢瘫痪、不能说话或吞咽，但意识清楚。

　　(二)意识内容障碍

　　1.精神错乱：对周围环境接触轻度障碍，认识自我能力减退。病人的知觉、情感、注意力、思维、记忆、理解力与判断力心理活动均减退或丧失;对时间、地点与人物的定向力也减退;语言不连贯和错乱。对自身或外界环境不理解，对外界刺激无反应或反应异常。在恢复健康后对病程中的事态都记不起来。

　　2.谵妄状态：意识模糊、定向丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱，见于急性感染的高热，药物、酒精中毒，肝性脑病等。

　　2、伴随症状

　　①先发热后意识障碍见于重症感染性疾病(乙脑)、中暑或甲亢危象;先意识障碍后发热见于中枢系统系统。如脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥药物中毒。

　　②伴瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷中毒或桥脑出血。

　　③伴瞳孔散大：见于颠茄类(阿托品)、酒精、氰化物等中毒、癫痫、低血糖状态。瞳孔散大单侧颅高压致病侧颞叶沟回疝。

　　④伴心动过速：快速性室性心律失常、阿托品类中毒。

　　⑤伴心动过缓：颅内高压症、房室传到阻滞、吗啡及毒蕈中毒。

　　⑥伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症。两眼向一侧凝视提示脑血管病。

　　⑦伴低血压：各种休克。

　　⑧伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病;口唇呈樱桃色提示CO中毒。

　　⑨伴呼吸缓慢而浅：呼吸中枢受抑、银环蛇咬伤、碱中毒、吗啡巴比妥类或有机磷中毒。

　　⑩伴呼吸缓慢而深：代酸、尿毒症、糖尿病酮症、乳酸酸中毒。

　　★闭锁综合征：视物成双、口角歪斜伴双下肢活动不灵，双侧面瘫，不能伸舌，四肢肌力降低，CT无异常。病变损害位于脑桥腹侧部。

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