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2019内科主治医师考试基础知识重点知识点:肝肿大

来源 :中华考试网 2019-03-10

肝肿大

  ◆正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间,下缘在肋下1cm以内,剑突下3cm以内。病毒性肝炎(乙、丙型)是肝肿大最常见的病因。肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。

  一、临床表现:

  1、肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死,门脉性肝硬化晚期,病情极为严重。

  2、肝震颤见于肝包虫病。肝区叩击痛见于深部肝脓肿。肝区摩擦感见于肝周围炎。

  3、原发性胆汁性肝硬化:IgM升高,抗线粒体抗体阳性。确诊靠肝穿刺组织病理检查。

  4、阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶,而血吸虫病则多以左肝肿大为主。

  5、进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。

  6、肝的质地:正常人质软,触之如口唇;质中见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝,质韧触之如鼻尖;质硬,见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性,如触前额。

  7、肝的边缘和表面:正常光滑,边缘整齐,且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝,表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑,呈结节不平,边缘厚薄不一致;肝表面呈大块状隆起者,见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。

  二、分级:

  ①轻度肝肿大是指肋下1~3cm,见于各种感染。

  ②中度肝肿大是指肋下4~5cm,见于肝淤血、淤积、肝脓肿、肝肿瘤。

  ③重度肝肿大是指平脐,见于巨大肝癌。

  三、伴随症状

  ①黄疸:病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻。

  ②肝掌和蜘蛛痣:肝硬化。

  ③伴皮肤瘙痒、肝大、黄染的肝硬化:原发性胆汁性肝硬化。

  ④伴扩张性搏动:三尖瓣关闭不全。

  ⑤淤血性肝肿大见于右心衰、心包炎、心包积液、Budd-Chiari综合征。

  ②血清中IgM↑↑、抗线粒体抗体(+),且效价很高多见于原发性胆汁性肝硬化。

  四、检查

  ①血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。

  ②γ球蛋白在急性肝炎时正常或稍高,而在肝硬化时则明显升高。

  ③肝病中甲胎蛋白升高,反映肝细胞再生,与病情活动有关,并非肝癌所特有。

  ④血池填充对血管瘤有确诊意义,还可协助鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻。

  ⑤腹腔镜可在直视下取活检。

  五、常见疾病的鉴别诊断

  (一)病毒感染

  1.病毒感染是我国引起肝肿大的最常见的原因。以乙型肝炎病毒最常见,丙型肝炎病毒是另一常见原因。

  2.慢性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。慢性肝炎分活动期及缓解期。

  3. 慢性肝炎的实验室检查:在活动期可有血清转氨酶和胆红素的升高,血清白蛋白降低,球蛋白升高,凝血酶原时间延长,吲哚氰绿排泄实验有明显滞留。

  (二)酒精性肝病

  长期、大量饮用含乙醇的饮料所致的肝脏损害性病变。主要表现为:酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三种形式可混合存在。酒精性肝硬化时贫血、营养不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房发育较病毒性肝硬化更常见。饮酒史在诊断中至关重要,必要时需肝脏活检。

  (三)自身免疫性肝炎

  一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。抗平滑肌抗体及血浆蛋白的变化较为特异。

  (四)肝硬化

  肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现。在我国以病毒性肝炎所致者为主,国外以酒精中毒多见。代偿期无特别症状;失代偿期:肝功能减退及门脉高压两大类表现。肝脏质地坚硬有结节感。并发症:上消化道出血、肝性脑病、感染(如自发性腹膜炎)、肝肾综合征、原发性肝癌、门脉血栓形成、电解质和酸碱平衡紊乱。

  (五)原发性胆汁性肝硬化

  1.概念:一种原因未明的胆汁性肝硬化,较为少见。其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症,长期肝内胆汁淤积,最终演变为再生结节不明显肝硬化。

  2.病理:有特征性的改变。分为4期:胆小管炎期、胆小管增殖期、瘢痕形成期和肝硬化期。

  3.诊断依据:中年以上女性,有显著的皮肤瘙痒、肝大、黄疸;有显著的胆汁淤积性黄疸的生化改变;IgM明显升高、抗线粒体抗体阳性,且滴度很高。确诊靠肝穿刺活组织病理检查。鉴别诊断:首先要排除肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化。

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