急性心肌梗死

　　1、病因：

　　最常见的病因是：冠状动脉硬化●斑块血栓形成(90%)。(心衰最常见原因：冠心病、心梗)

　　‚心肌缺血达●1小时以上即可发生心肌梗死。

　　ƒ好发时间：●饱餐特别是进食多量脂肪后、早晨6~12时、用力大便。

　　病理生理：

　　⑴发病机制：不稳定的粥样斑块破溃、出血，导致冠状动脉完全闭塞性血栓形成。

　　⑵冠状动脉闭塞20～30分钟→心肌少数坏死;闭塞1～2小时→绝大部分心肌坏死、肉芽组织形成;大块心肌坏死累及全层者→Q波出现;并发症→心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤;1～2周后开始吸收，逐渐纤维化，6～8周形成瘢痕发展为陈旧性心梗。急性心肌梗死后30d内发生心绞痛称为梗死后心绞痛。

　　2、临床表现：

　　(一)症状：

　　(1)好发部位：●左前降支

　　其供应血压范围：左室前壁;心尖部;室间隔前2/3(考点)

　　(2)疼痛:最先出现和最突出的症状; ‚无明显诱因，常发生在安静时;

　　ƒ持续时间长，可达数小时或数天，●休息和含服硝酸甘油多不缓解。

　　④可有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛等全身症状。

　　注：只要有发热、恶心、呕吐等全身症状的心绞痛就是心梗。

　　(3)心律失常:

　　①●快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死(室早、室颤);

　　●缓慢心律失常多由于右冠脉心肌梗死;(房室传导阻滞)

　　②心梗最常见的心律失常是室早(室早二联率);

　　心梗最容易引起死亡原因是室颤。

　　③●前壁心梗→快速心律失常;

　　●下壁心梗→缓慢心律失常(容易引起房室传导阻滞)，伴有迷走神经张力增高。

　　(4)低血压和休克：属于●心源性休克(心排血量急剧下降)，提示心肌广泛坏死(达40%以上)，最主要原因是急性广泛前壁心肌梗死。经补液治疗后，血压仍偏低的原因是急性右室梗死(下壁和右胸导联梗死征)

　　(5)心力衰竭：●心梗是左心衰最常见的病因，体征：双肺满布干湿啰音。

　　(二)体征：(1)反应性纤维性心包炎：发病后2-3天出现心包摩擦音;

　　(2)二尖瓣乳头肌功能失调或断裂:心尖区粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀刺音。

　　(三)心电图：●诊断首选心电图

　　(1)特征性改变：●1、ST段抬高型(3大特点)：

　　①T波倒置(缺血性改变)②ST段弓背向上型抬高(损伤性改变) ③出现病理性Q波(坏死性改变)

　　2、非 ST段抬高型(2大特点)：无血栓形成，不用溶栓，以介入治疗为主

　　①始终无Q波;②ST段压低，但不会下降(弓背向下的是急性心包炎);

　　(2)动态性改变：有血栓形成，需溶栓、介入或搭桥

　　记忆歌诀:早期无异出T波;(起病数小时内无异常或出现高大不对称的T波)

　　ST段弓背高;(数小时后出现)

　　T波连接成单线;(ST段抬高与T波连接形成单相曲线)

　　病Q、R减为急变(病理性Q波、R波减低，是急性期改变)

　　T波倒置好几周;

　　对称尖锐冠状波。(冠状T波)

　　★知识点：①ST段抬高见于急性心梗、变异型心绞痛、急性心包炎、早期复极综合征。

　　②病理性Q波见于急性心梗;感染;脑血管意外;顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞的V1、V2导联;右室肥大、心肌病的某些导联。可见异常Q波并不是急性心梗特有。

　　③心电图区别心肌梗死和心绞痛最有意义的是病理Q波。

　　④阵发性发作的心悸，不宜作常规心电图，应行24小时动态心电图连续检测。

　　⑤ST段抬高性心梗发病原因：大块心肌梗死、累及心室肌大部分者或室壁全层;

　　非ST段抬高性心梗发病原因：心内膜下心梗、或冠状动脉闭塞不完全、或再通的小灶性坏死。

　　3、心梗定位和定范围

　　(1)左冠脉前降支阻塞最常见，前间壁、室间隔前部及部分侧壁心梗;

　　右冠脉阻塞，左室膈面、后壁、室间隔后半部及右室的心梗。

　　左冠状动脉回旋支闭塞，左室高侧壁。

　　左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死

　　(2)心梗定位歌

心梗部位	导联改变	可能受累的冠脉
前间壁	V1、V2、V3	左前降支近端、间隔支
局限前壁	V3、V4、V5	左前降支及其分支
前侧壁	V5、V6	左前降支中部或左回旋支
高侧壁	I、aVL	左回旋支
广泛前壁	V1～V5	左前降支近端
下壁	Ⅱ、Ⅲ、aVF	右冠脉、回旋支或前降支远端不常见
后壁	V7、V8、V9	后降支

　　注：①右心室梗死(V3R-V6R)常与下壁、后壁心梗同时出现。

　　②急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。

　　③急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞。

　　④急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是室性期前收缩及室性心动过速。

　　1、胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。

　　2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”;Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。

　　3、心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁(记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF)、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。

　　●歌诀：一定熟记该歌诀，常考(2~3分)

　　前间123 ①前间壁V1 V2 V3

　　下间123 ②下间壁V1 V2 V3+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　前侧567 ③前侧壁V5 V6 V7+Ⅰ、AVL

　　下侧567(只加下) ④下侧壁V5 V6 V7+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　局前345 ⑤局限前壁V3 V4 V5

　　广前1~5 ⑥广泛前壁V1 V2 V3 V4 V5

　　高侧L8 ⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8

　　正后有78 ⑦正后壁V7V8

　　见下加F=Ⅱ、Ⅲ、AVF ;见侧加L=Ⅰ、AVL;“间”任何时候都是代表123。

　　4、血清心肌酶学：(CK酶增高的水平可判断梗死面积大小)最有助于诊断的检查。

标记物	出现时间（h）	高峰时间（h）	持续时间（天）
肌红蛋白	1.5-4	2-6	1-2
肌钙蛋白I（cTnI）	2-4	12-24	7-10
肌钙蛋白T（cTnT）	2-4	12-24	10-14
肌酸激酶同工酶（CK-MB）	4	16-24	3-4

　　●记忆法：(每年必考)

　　CK-MB：小梅和我说好4点约会，现在16：24了，他还没来，我准备3，4天不理他

　　(1)诊断心肌梗死最特异性的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白的情况下为CK-MB(特异性老二)

　　(2)心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白

　　(3)心肌梗死溶栓指标是：肌酸激酶同工酶(CK-MB)，高峰提前溶栓成功。

　　(4)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH(2周)

　　(5)反映急性心肌梗死受损心肌面积大小：CK-MB，心电图ST段抬高的幅度。

　　5、放射核素检查 ：心肌梗死后，为明确心肌存活状况，首选核素心肌灌注显影。

　　6、心脏PET检查：判断心肌存活的最佳方法。

　　7、超声心动图：急性心肌梗死机械并发症的最佳诊断方法。

　　五、鉴别诊断

　　(1)主动脉夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显差异，伴有虚脱表现，血压升高。腹部血管杂音。

　　主动脉缩窄：上肢血压大于下肢血压。

　　(2)肺动脉栓塞：I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置(S1Q3T深)

　　(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST段压低。

　　六、并发症

　　(1)乳头肌功能失调或断裂：50%发生，可引起心力衰竭(突发喘憋，不能平卧)，心尖区收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音(二尖瓣脱垂)，多发生在二尖瓣后乳头肌，多见于下壁心肌梗死，手术治疗。

　　失调和断裂的区别：失调是间断收缩期杂音;断裂是持续性收缩期杂音(急性肺水肿引起的为断裂)。

　　(2)心脏破裂：常在起病1周内出现;好发左室游离壁，室间隔破裂少。胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音，伴震颤。

　　记忆：左室为原配，婚姻破裂了，离婚。

　　(3)栓塞：最常引起脑栓塞(心室附壁血栓脱落引起)

　　下肢深静脉血栓脱落，则产生肺栓塞。

　　(4)心室膨胀瘤(室壁瘤)：好发部位：左心室，不能溶栓治疗。

　　体征：左侧心界扩大或心脏搏动较广

　　心电图：ST段持续抬高(一般2周恢复，若持续抬高要考虑室壁瘤)

　　●记忆：室壁瘤=心梗+心界左扩+ ST段持续抬高

　　(5)心肌梗死后综合征(Dressler’s综合征)：表现为心包炎(心包摩擦音)、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛。

　　●记忆：心肌梗死后综合征=心梗+发炎、发热

　　七、治疗：原则是尽快恢复心肌的血液灌注(●到达医院30分钟内溶栓——90分钟内介入)

　　(1)监护和一般治疗。

　　(2)解除疼痛：吗啡(最常用，减低神经耗氧量)、哌替啶。

　　(3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施(溶栓、PCT)

　　1)溶栓(常用尿激酶)：【注：尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂为溶栓剂;肝素、阿司匹林为抗凝剂】。溶栓前必须行心电图检查。注意：溶栓药物对血小板聚集没有抑制作用，也不能溶解血栓中的血小板聚集物，但可能激活血小板。

　　适应症：无条件施行介入治疗者，除了禁忌症都可以考虑溶栓，依据是闭塞性的血栓形成。

　　禁忌症：歌诀：出血缺血脑肿瘤;主夹高压有外伤;近期手术穿刺术(穿刺大血管)：出血性脑卒中、颅内肿瘤、可疑主动脉夹层、近期有活动性内脏出血、外科大手术、创伤史。非ST段抬高心梗不宜溶栓。

　　溶栓再通标准(溶栓是否成功的依据)：

　　①●CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)，是判断溶栓是否成功的指标;

　　②ST段于2小时内回降 >50%;

　　③2小时内胸痛基本消失;

　　④2小时内出现再灌注心律失常(频发的室早，是正常的)。

　　2)经皮冠脉介入治疗(PCI)：(常考点)再灌注心肌应在起病3～6h内，最多12h内进行。

　　经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)发病12小时内进行的紧急PTCA及支架术已被公认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的方法。(12h以上不宜施行)

　　适应症：

　　●记忆：ST高左束阻、ST高伴休克、ST不高但梗窄(梗死相关动脉严重狭窄)

　　禁忌症：

　　●记忆：过半天，非梗死(发病超过12小时)(不是梗死的相关动脉)

　　补救性PCI：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应实行补救性PCI。

　　(4)心律失常的治疗：

　　①心梗+室早或室性心动过速——利多卡因(室早室速利多);陈旧+室早=β阻;室速——利多卡因;利多卡因无效时，优先选胺碘酮;室速药物无效——同步直流电除颤。

　　②心梗+室颤——非同步电除颤;心梗+房颤+血流动力学改变=同步;室上速用洋地黄、维拉帕米无效者——同步直流电转复。

　　③心梗+缓慢性心律失常——阿托品;

　　④心梗+房阻发展到二度——人工起搏器;二、三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍——人工起搏。

　　⑤β-阻滞剂：不能用于治疗，可以二级预防心梗：防止梗死范围扩大，预防猝死、降低发生率、死亡率。

　　⑥心梗+窦速+室早=普鲁帕酮(心律平);室上维拉，预房胺碘酮。

　　(5)控制休克(心源性休克)：首选的措施：补充血容量。●低分子右旋糖酐补充血容量、纠酸、保肾等措施。(禁用异丙基肾上腺素)

　　(6)治疗心衰：吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷。在梗死后24小时内禁止用洋地黄类，有右心室梗死的患者慎用利尿剂。(左心衰——使用利尿剂;右心衰——慎用利尿剂)(考点)无左心衰时可补充血容量。

　　(7)抗凝疗法：目前多用在溶栓后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆者可考虑应用。无限期应用阿司匹林。

　　(8)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的处理：早期溶栓治疗可增加死亡率，早期使用抗凝治疗可提高疗效。

　　★知识点：⑴溶栓药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。⑵抗凝药物：肝素、低分子肝素、华法林等。

　　⑶抗血小板药物：阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷、噻氯吡啶等。

　　四、血脂紊乱的分类、诊断及治疗

　　血清总胆固醇(TC):高TC首选HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)

　　甘油三酯(TG)：高TG首选贝特类。

　　低密度脂蛋白(LDL)

　　高密度脂蛋白(HDL)

　　治疗的歌诀：高胆他订：高胆固醇用他订类;

　　高甘贝特：高甘油三脂用贝特类;　以教材大纲知识点为指导，精作试题，让你备考复习做题一步到位，提高复习效率

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