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2019心血管内科主治医师考试常见考点:心绞痛

来源 :中华考试网 2019-02-18

心绞痛

  一、概述

  ①冠心病分为5型:无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。冠心病的病理生理基础包括冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓形成、冠状动脉粥样硬化、破裂斑块内出血。冠状动脉栓塞非冠状动脉疾病。心绞痛分稳定型心绞痛(典型劳力性心绞痛)和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛是冠状动脉粥样硬化狭窄>75%;不稳定型心绞痛是冠状动脉斑块破裂不完全血栓形成。急性心肌梗死是冠状动脉内完全闭塞性血栓形成。

  ②急性冠脉综合征包括(ACS):不稳定心绞痛,非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗以及心源性猝死。心电图异常,心肌酶、心动图正常。共同的病理基础:冠状动脉内粥样斑块破裂、出血、不全或完全血栓形成、冠状动脉不完全或完全性闭塞。特点:远端小血管栓塞、休息胸痛。不稳定型心绞痛和非ST段之间的主要差别是CK-MB≥正常上限的2倍或肌钙蛋白升高。

  ④心肌梗塞的症状: 疼痛发热过速心 恶心呕吐失常心 低压休克衰竭心。

  ⑤心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧、暂时性的缺血缺氧所引起的临床综合征。导致冠状动脉供血不足(心肌缺血)的原因:冠状动脉粥样硬化(至少一支狭窄>70%)、主狭、主闭、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、先天冠状动脉畸形、甲亢,不包括二尖瓣狭窄和心肌炎。缺血性胸痛持续大于30分钟要考虑急性心肌梗死可能。

  1、缺血性心脏病最常见的病因是冠状动脉粥样硬化。动脉粥样硬化导致器官病变最常见的是冠状动脉。引起心肌病变的各种病因中,目前国内外最常见的是冠心病。

  2、左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位,是心肌缺血导致心绞痛、心梗发作的“罪犯血管”。

  记忆:对心绞痛和心梗犯罪了,遭(左)强(前)奸(降)了。

  一、危险因素

  1、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、糖尿病、父母早发冠心病史。

  记忆:烟龄长,二高糖;★注:喝酒(无论多少)绝对不是危险因素。

  2、性别、年龄为不可逆因素,见于40岁以上;男女比例为2:1,但女性绝经后与男性之比相接近。

  (1)女性患者常在绝经后,HDL减少(HDL对心脏有保护作用)

  (2)独立因素:血浆脂蛋白

  3、血脂异常、高血压和糖尿病为可控制因素。吸烟为应戒除因素。肥胖为次要危险因素。

  心绞痛(2~3分)

  (一)根据发病情况分类:

  1、劳力性心绞痛(也叫稳定型心绞痛)

  (1)初发劳力型心绞痛:劳累性心绞痛病程<1个月;

  (2)稳定劳力型心绞痛:劳累性心绞痛病程>1个月;

  (3)恶化劳力型心绞痛:次数增多,程度加重;同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重,对硝酸甘油的用量也增加。

  2、自发性心绞痛:一般不发生心肌缺血,为冠状动脉粥样硬化。

  (1)变异型心绞痛:为冠脉突然痉挛所致,属于不稳定性心绞痛。暂时性的ST段抬高(心电图特异性表现),

  ★知识点:ST段上抬考虑:急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎(合并发热)。

  (2)多为女性在半夜或至凌晨发作(休息时发作)一般都30分钟左右。

  (3)首选药物为钙通道阻滞剂:硝苯地平或地尔硫卓、硫氮酮。(改道喝蛋粥)。

  (4)也叫冠状动脉痉挛性心绞痛

  3、梗死后心绞痛:

  在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。

  (二)根据病情发展过程分类:

  1、稳定型心绞痛:也叫劳力性心绞痛:劳动诱发,停止活动可消除。预后有急性心梗、猝死的危险,合并室性心律失常、传导阻滞者疗效差。

  2、不稳定型心绞痛:由冠状动脉不稳定的斑块所致,轻微活动就可以诱发。

  ●初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”

  不稳定型心绞痛的临床特点:原为稳定型心绞痛,在1个月内发作频率、程度加重、时限延长,休息状态下或轻微活动即可诱发,硝酸甘油减弱或不能缓解。

  ②1个月内新发心绞痛。

  ③休息状态下或轻微活动即可诱发。

  ④发作时ST抬高的变异型心绞痛。首选钙通道阻滞剂。

  ④预后差异很大。低危组:发作时ST下移≤1mm,时间<20分,中危组:发作时ST下移>1mm,时间<20分,高危组:发作时ST下移>1mm,时间>20分。

  (三)临床表现

  心绞痛和心肌梗死临床表现的鉴别(必考点)

心绞痛(5大特点)

心肌梗死

诱因

体力劳力、情绪激动、受寒、饱食等

没有诱因

部位

胸骨体中、上段之后,可向左肩、左臂内侧或后背放射,一般不放射至右肩、右臂内侧。

相同,但可在较低位置或上腹部

性质

压榨(迫)性或紧缩性疼痛,也可由烧灼感但不尖锐不像针刺刀割,偶伴频死的恐惧感

相似,但程度更剧烈

最早出现的症状疼痛

持续

时间

短(3-5分钟渐消失,15分钟内)

长(数小时或1-2天)

发作

频率

频繁

不频繁

缓解

方式

硝酸甘油显著缓解5min内;停止劳动后可缓解;(特异性)

硝酸甘油不能缓解

心电图

ST段压低(大于等于0.1mV);

◆变异性心绞痛ST段抬高,但是暂时性抬高,与心梗相鉴别

ST段压低为缺血,抬高为坏死

1.病理性Q波及宽而深Q波;(QQ喝高了倒着走)

2.ST段弓背向上抬高;

3.T波倒置。

症状

无发热,恶心,呕吐、血压高或无显著变化

有发热,恶心,呕吐等全身症状表现为白细胞增多;血压常降低、甚至休克。

可表现为与活动相关的咽痛

75%患者有心律失常(室早)

  (四)辅助检查

  1、发作时ECG:绝大多数心绞痛ST-T下移、倒置;变异性心绞痛可见ST段抬高。

  2、心电图负荷试验:是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法(首选方法)。诱发心绞痛发作。

  (1)阳性标准:●ST段呈水平型、下斜型压低≥0.1mV(发生于j点后0.06-0.08秒),持续两分钟。(考点)

  (2)禁忌症:●急性心梗、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常、急性疾病患者(凡是能够诱发和加重病情都不做)。

  3、放射核素:是诊断心绞痛最有价值的无创检查。

  4、冠脉造影:“金标准”。是明确诊断,确诊,是心梗最可靠的方法,狭窄≥50%具有病理意义,狭窄>70~75%以上会严重影响血供。

  ★知识点:⑴心绞痛诊断的最重要依据是典型症状。诊断心绞痛最常用方法是心电图;

  ⑵阵发性心前区疼痛,疑为心绞痛,首选长程心电图;⑶诊断心绞痛、冠心病、最准确的方法是冠脉造影。

  (五)鉴别诊断

  1、心脏神经症(叹息样呼吸+短暂刺痛):为短暂数秒的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常有叹息性呼吸,含硝酸甘油可“有效”也可“无效”。心电图可有非特异性ST-T改变。女性多发。

  2、肋间神经痛与肋软骨炎:刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,疼痛与咳嗽、呼吸有关,常发生在1~2个肋间,并不局限于前胸。

  (六)治疗

  1、稳定型心绞痛

  (1)发作期治疗:首选硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化,1-2分钟起效,约半小时后作用消失。(合并肥厚型梗阻性心肌病不宜应用)

  (2)缓解期治疗:可用硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林。

  ①β-阻滞剂(洛尔家族):

  ◆从小剂量开始、逐渐增量,以免发生体位性低血压。

  ◆与硝酸酯类药物合用:降低心肌耗氧量,减轻不良反应。

  ◆禁忌症:哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、病窦、房阻、低血压及心功能不良者。

  ②钙拮抗剂(CCB):地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平,变异性心绞痛首选。

  联合用药:β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药时要选用硝苯地平,因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率,抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。

  ③阿司匹林:小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。

  (3)冠脉搭桥术(CABG、冠脉旁路移植术):

  适应症:①冠脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者;②支架后狭窄;③有心梗并发症。(即用药控制不了者,就手术治疗)。

  2、不稳定型心绞痛:如果舌下含服无效,一般静滴硝酸甘油,包括硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林和低分子肝素。变异性心绞痛又叫冠状动脉痉挛性心绞痛。

  最佳方案:静滴硝酸甘油+静滴肝素。(考点)

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