心绞痛

　　一、概述

　　①冠心病分为5型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。冠心病的病理生理基础包括冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓形成、冠状动脉粥样硬化、破裂斑块内出血。冠状动脉栓塞非冠状动脉疾病。心绞痛分稳定型心绞痛(典型劳力性心绞痛)和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛是冠状动脉粥样硬化狭窄>75%;不稳定型心绞痛是冠状动脉斑块破裂不完全血栓形成。急性心肌梗死是冠状动脉内完全闭塞性血栓形成。

　　②急性冠脉综合征包括(ACS)：不稳定心绞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗以及心源性猝死。心电图异常，心肌酶、心动图正常。共同的病理基础：冠状动脉内粥样斑块破裂、出血、不全或完全血栓形成、冠状动脉不完全或完全性闭塞。特点：远端小血管栓塞、休息胸痛。不稳定型心绞痛和非ST段之间的主要差别是CK-MB≥正常上限的2倍或肌钙蛋白升高。

　　④心肌梗塞的症状： 疼痛发热过速心 恶心呕吐失常心 低压休克衰竭心。

　　⑤心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性的缺血缺氧所引起的临床综合征。导致冠状动脉供血不足(心肌缺血)的原因：冠状动脉粥样硬化(至少一支狭窄>70%)、主狭、主闭、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、先天冠状动脉畸形、甲亢，不包括二尖瓣狭窄和心肌炎。缺血性胸痛持续大于30分钟要考虑急性心肌梗死可能。

　　1、缺血性心脏病最常见的病因是冠状动脉粥样硬化。动脉粥样硬化导致器官病变最常见的是冠状动脉。引起心肌病变的各种病因中，目前国内外最常见的是冠心病。

　　2、左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，是心肌缺血导致心绞痛、心梗发作的“罪犯血管”。

　　记忆：对心绞痛和心梗犯罪了，遭(左)强(前)奸(降)了。

　　一、危险因素

　　1、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、糖尿病、父母早发冠心病史。

　　记忆：烟龄长，二高糖;★注：喝酒(无论多少)绝对不是危险因素。

　　2、性别、年龄为不可逆因素，见于40岁以上;男女比例为2:1，但女性绝经后与男性之比相接近。

　　(1)女性患者常在绝经后，HDL减少(HDL对心脏有保护作用)

　　(2)独立因素：血浆脂蛋白

　　3、血脂异常、高血压和糖尿病为可控制因素。吸烟为应戒除因素。肥胖为次要危险因素。

　　心绞痛(2~3分)

　　(一)根据发病情况分类：

　　1、劳力性心绞痛(也叫稳定型心绞痛)

　　(1)初发劳力型心绞痛：劳累性心绞痛病程<1个月;

　　(2)稳定劳力型心绞痛：劳累性心绞痛病程>1个月;

　　(3)恶化劳力型心绞痛：次数增多，程度加重;同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加。

　　2、自发性心绞痛：一般不发生心肌缺血，为冠状动脉粥样硬化。

　　(1)变异型心绞痛：为冠脉突然痉挛所致，属于不稳定性心绞痛。暂时性的ST段抬高(心电图特异性表现)，

　　★知识点：ST段上抬考虑：急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎(合并发热)。

　　(2)多为女性在半夜或至凌晨发作(休息时发作)一般都30分钟左右。

　　(3)首选药物为钙通道阻滞剂：硝苯地平或地尔硫卓、硫氮酮。(改道喝蛋粥)。

　　(4)也叫冠状动脉痉挛性心绞痛

　　3、梗死后心绞痛：

　　在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。

　　(二)根据病情发展过程分类：

　　1、稳定型心绞痛：也叫劳力性心绞痛：劳动诱发，停止活动可消除。预后有急性心梗、猝死的危险，合并室性心律失常、传导阻滞者疗效差。

　　2、不稳定型心绞痛：由冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。

　　●初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”

　　不稳定型心绞痛的临床特点：原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率、程度加重、时限延长，休息状态下或轻微活动即可诱发，硝酸甘油减弱或不能缓解。

　　②1个月内新发心绞痛。

　　③休息状态下或轻微活动即可诱发。

　　④发作时ST抬高的变异型心绞痛。首选钙通道阻滞剂。

　　④预后差异很大。低危组：发作时ST下移≤1mm，时间<20分，中危组：发作时ST下移>1mm，时间<20分，高危组：发作时ST下移>1mm，时间>20分。

　　(三)临床表现

　　心绞痛和心肌梗死临床表现的鉴别(必考点)

	心绞痛（5大特点）	心肌梗死
诱因	体力劳力、情绪激动、受寒、饱食等	没有诱因
部位	胸骨体中、上段之后，可向左肩、左臂内侧或后背放射，一般不放射至右肩、右臂内侧。	相同，但可在较低位置或上腹部
性质	压榨（迫）性或紧缩性疼痛，也可由烧灼感但不尖锐不像针刺刀割，偶伴频死的恐惧感	相似，但程度更剧烈 最早出现的症状疼痛
持续 时间	短（3-5分钟渐消失，15分钟内）	长（数小时或1-2天）
发作 频率	频繁	不频繁
缓解 方式	硝酸甘油显著缓解5min内；停止劳动后可缓解；（特异性）	硝酸甘油不能缓解
心电图	ST段压低（大于等于0.1mV）； ◆变异性心绞痛ST段抬高，但是暂时性抬高，与心梗相鉴别 ●ST段压低为缺血，抬高为坏死	1.病理性Q波及宽而深Q波；（QQ喝高了倒着走） 2.ST段弓背向上抬高； 3.T波倒置。
症状	无发热，恶心，呕吐、血压高或无显著变化	有发热，恶心，呕吐等全身症状表现为白细胞增多；血压常降低、甚至休克。
	可表现为与活动相关的咽痛	75%患者有心律失常（室早）

　　(四)辅助检查

　　1、发作时ECG：绝大多数心绞痛ST-T下移、倒置;变异性心绞痛可见ST段抬高。

　　2、心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法(首选方法)。诱发心绞痛发作。

　　(1)阳性标准：●ST段呈水平型、下斜型压低≥0.1mV(发生于j点后0.06-0.08秒)，持续两分钟。(考点)

　　(2)禁忌症：●急性心梗、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常、急性疾病患者(凡是能够诱发和加重病情都不做)。

　　3、放射核素：是诊断心绞痛最有价值的无创检查。

　　4、冠脉造影：“金标准”。是明确诊断，确诊，是心梗最可靠的方法，狭窄≥50%具有病理意义，狭窄>70~75%以上会严重影响血供。

　　★知识点：⑴心绞痛诊断的最重要依据是典型症状。诊断心绞痛最常用方法是心电图;

　　⑵阵发性心前区疼痛，疑为心绞痛，首选长程心电图;⑶诊断心绞痛、冠心病、最准确的方法是冠脉造影。

　　(五)鉴别诊断

　　1、心脏神经症(叹息样呼吸+短暂刺痛)：为短暂数秒的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“无效”。心电图可有非特异性ST-T改变。女性多发。

　　2、肋间神经痛与肋软骨炎：刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关，常发生在1~2个肋间，并不局限于前胸。

　　(六)治疗

　　1、稳定型心绞痛

　　(1)发作期治疗：首选硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。(合并肥厚型梗阻性心肌病不宜应用)

　　(2)缓解期治疗：可用硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林。

　　①β-阻滞剂(洛尔家族)：

　　◆从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。

　　◆与硝酸酯类药物合用：降低心肌耗氧量，减轻不良反应。

　　◆禁忌症：哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、病窦、房阻、低血压及心功能不良者。

　　②钙拮抗剂(CCB)：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平，变异性心绞痛首选。

　　联合用药：β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药时要选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。

　　③阿司匹林：小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。

　　(3)冠脉搭桥术(CABG、冠脉旁路移植术)：

　　适应症：①冠脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者;②支架后狭窄;③有心梗并发症。(即用药控制不了者，就手术治疗)。

　　2、不稳定型心绞痛：如果舌下含服无效，一般静滴硝酸甘油，包括硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林和低分子肝素。变异性心绞痛又叫冠状动脉痉挛性心绞痛。

　　最佳方案：静滴硝酸甘油+静滴肝素。(考点)

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