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2019心血管内科主治医师考试常见考点:继发发性高血压

来源 :中华考试网 2019-02-18

继发发性高血压

  1、肾实质性高血压=高血压+尿改变、肾功能不全

  病因:最常见的继发性高血压,主要原因:为水钠潴留及细胞外液增加。

  临表:发现血压高时已经有尿改变和肾功能不全。

  2、肾血管性高血压=高血压+血管杂音(上腹部和背部肋脊角处)

  病因:由肾动脉狭窄引起,导致肾脏缺血。

  临表:30岁以下或55岁以上突然发生2,3级以上的高血压,上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音,为舒张期或连续性杂音。

  ●诊断金标准:肾动脉造影(考点)

  ‚●禁用ACEI或ARB

  3、原发性醛固酮增多症

  临表:●高血压伴低血钾(常考点)醛固酮增多(保Na,排钾),血钾降低。治疗首选安体舒通。

  注:题目中只要出现高血压、低血钾就是原发性醛固酮增多症。诊断——安体舒通试验。

  4、皮质醇增多症(库欣综合征)

  临表:①高血压;血压不是很高,140~150mmHg。②躯干肥胖、满月脸、多毛症;③典型皮肤紫纹;

  ④肌肉无力,疲乏;⑤血糖升高;⑥闭经、生欲丧失。

  地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。

  鉴别:库欣综合征:不管什么原因,只要分泌糖皮质激素(ACTH)增多,就是库欣综合征;

  库欣病:只要由垂体引起的糖皮质激素(ACTH)增高,就是库欣病。

  库欣综合征=库欣病+非库欣病

  5、主动脉缩窄:由于先天性的大动脉炎所致。

  临表:下肢血压降低,脉搏减弱;●两上肢和两下肢血压不对称(上肢血压>下肢血压);在胸部、背部或腹部有动脉杂音。

  6、嗜铬细胞瘤:发作时血压骤升伴剧烈头痛,心悸,发作间期血压可正常—阵发性高血压。诊断—苄胺唑啉(酚妥拉明)降压试验。剧烈运动时血压很高,伴头痛、心悸,最可能是嗜铬细胞瘤。血儿茶酚胺及24h尿VMA定性检查,定位诊断:肾上腺CT。

  高血压的诊断:

  ⑴在未服用降压药物情况下,2次或2次以上非同日多次测量血压所得的平均值。

  ⑵高血压出现心尖部舒张期奔马律提示出现早期左心功能不全。

  四、治疗

  1、降压目标及原则

  ①改善生活行为:减轻体重(体重指数)控制在<25kg/m2、减少钠盐摄入、补充钾盐和钙、减少脂肪摄入、限制饮酒、增加运动。

  ②治疗对象:高血压≥160/100mmHg以上(2级以上的才用降压药,并不是所有的高血压都用降压药);高血压合并糖尿病,或已有其它靶器官损害和并发症;持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药;高危和极高危患者。

  妊娠高血压,舒张压达到>12.0kpa(90mmHg)

  ③目标:(1)目前主张血压控制目标值<140/90mmHg;

  ●(2)老年收缩期高血压患者,血压控制:收缩压140~150mmHg,舒张压<90mmHg,但不低于65~70mmHg

  糖尿病或者慢性肾病合并高血压患者,血压控制<130/80mmHg;

  慢性肾小球肾炎患者尿蛋白<1g/d控制在130/80mmHg;尿蛋白>1g/d控制在125/75mmHg。

  合并脑血管意外,血压降至150/100mmHg。

  记忆歌诀:1415小孩90后、6570是老年人1380糖肾病。

  (3)收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg,3~5年内脑卒中减少38%、心脑血管病死亡率减少20%,冠心病减少16%,心衰减少50%。

  ④用药原则:小剂量开始,联合用药,尽量用长效制剂,保持血压夜间和白昼稳定。

  2、降压药物的种类及特点

  主要5类,(记忆A、B、C、D,即血管紧张转换酶抑制剂ACEI+血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB(A)、β受体阻滞剂(B)、钙通道阻滞剂CCB(C)、利尿剂(D)。

  记忆:对血脂有影响:BD(β-受体阻滞剂、利尿剂)

  对血脂无影响:AC(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂)

  伴糖尿病并有微量蛋白尿:ACEI,伴有妊娠者:钙通道阻滞剂,伴痛风者:ARB。

  ★高血压合并症的11点选药注意事项

  ①合并心力衰竭,选ACEI、利尿剂,不选β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

  ②合并肾功能不全者可选ACEI、钙拮抗剂、甲基多巴,不宜选噻嗪类。

  ③合并冠心病、心绞痛者应选β受体阻滞剂或钙拮抗剂。(β受体阻滞剂可改善心肌梗死的长期预后)

  ④前列腺肥大者可加用α受体阻滞剂。

  ⑤老年人收缩期高血压,选利尿剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂

  ⑥有高血脂、糖尿病、痛风者不宜用利尿剂或β受体阻滞剂,以免血糖、血脂和尿酸升高。可选用α1受体阻滞剂。

  ⑦伴妊娠者,不宜用ACEI和AT1拮抗剂,可选用甲基多巴。

  ⑧合并抑郁症、支气管哮喘,不宜选用β受体阻滞剂。

  ⑨心脏传导阻滞者,不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂,可用ACEI。

  ⑩心率较快者可用β受体阻滞剂。

 

ACEI

ARB

β-R

CCB

D

代表药物

卡托普利
依那普利

氯沙坦
缬沙坦

美托洛尔
阿替洛尔

二氢吡啶类(硝苯地平)、
非二氢吡啶类(维拉帕米、异搏定

氢氯噻嗪
氯噻酮

主要机理

①抑制周围和组织的ACE
②抑制激肽酶使缓激肽降解减少

①阻滞AT1,阻断ATⅡ的水钠潴留、血管收缩与组织重建。
②激活AT2,拮抗AT1的效应。
(无抑制激肽酶)

抑制中枢和周围的交感神经张力,血流动力学自动调节机制。

①阻滞胞外Ca2+经钙通道进入血管平滑肌内②减轻ATⅡ和α1受体的缩血管效应。③减少肾小管钠重吸收

排钠排水,减少细胞外容量,降低外周血管阻力。

降压特点

降压缓慢
3~4周达最大作用

降压缓慢
6~8周达到最大作用

较快

较快、强力剂量与疗效正相关

起效缓慢平稳,2~3周达高峰

代谢影响

改善胰岛素抵抗减少尿蛋白,对血脂无影响

减少尿蛋白,扩张出球小动脉对血脂无影响。

增加胰岛素抵抗使血脂升高

对血脂、血糖无影响

使血脂、血糖、血尿酸增高

不良反应

刺激性干咳,血管性水肿

无刺激性干咳(10~20%),血管性水肿

房室传导阻滞,支气管痉挛,抑制心肌收缩力、心动过缓

心率增快,面部潮红,头痛、下肢水肿

低钾血症,血脂↑、血糖↑、血尿酸↑

  ★记忆:

  ①糖尿病不宜普萘洛尔;活动性肝病不宜地尔硫卓;溃疡不宜利血平。

  ②抗高血压药注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿杯不用糖尿病. (4).心衰不用钙杯。利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇;ACE抑制剂影响胎儿也勿用.B受体阻滞剂不能用于哮喘及COPD,因可以引起支气管狭窄.噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状.钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰

  ③ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量,降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿,减缓肌酐清除率的下降。长期使用可使糖尿病患者延缓慢性肾衰竭的发生和进展。

  3、各类治疗药物的常见适应症和禁忌症


药物类型

适应症(高血压合并下列情况)

禁忌症和慎用

利尿剂

轻、中度水肿;
老年收缩期高血压;
心衰、妊娠。

噻嗪类(氢氯噻嗪):血糖、血脂升高,糖尿病及高脂血症病人慎用,痛风患者禁用;
保钾利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶):不宜与ACEI、ARB合用,肾功能不全者禁用;
吲达帕胺,具有利尿和钙通道阻滞剂扩血管双重作用,能有效降压而较少引起低血钾。

β受体阻滞剂

快速性心律失常心梗后劳力性心绞痛
肥厚梗阻型心肌病。
卡维地洛还有扩张血管特性(具有α-受体阻滞作用)

哮喘、COPD,病窦综合征、高度房室传导阻滞,周围血管病,高血脂、急性心衰

CCB

各种类型高血压,如糖尿病、冠心病、外周血管病、老年收缩期高血压
分二氢吡啶类(硝苯地平)和非二氢吡啶类(维拉帕米和地尔硫卓),前者增强交感神经活性,后者相反。

心衰,病窦综合征、传导阻滞,
硝苯地平常致反射性心动过速

ACEI

心衰,心梗后,左室肥厚,糖尿病微量蛋白尿。

双侧肾动脉狭窄高血钾妊娠
肾衰竭,肌酐>265μmol/L或3mg/dl

ARB

不存在干咳,是ACEI不良反应的替换药,氯沙坦、缬沙坦。

α受体阻滞剂

前列腺肥大,糖、脂代谢无影响,(哌唑嗪

体位性低血压

  4、降压治疗方案

  两联联合方案:A+C、A+D、B+C、B+D。

  三联联合方案:包括D的各种组合。

  5、有并发症和合并症的降压治疗

  ①冠心病、心力衰竭

  高血压合并稳定性心绞痛——B+C;高血压合并心肌梗死病史——A+B;

  高血压合并无症状左心衰——A+B;高血压合并有症状左心衰——A+B+D。

  注:4种组合都包括B,记忆为“心肝宝贝 Baby”(冠心病、心力衰竭)

  ②慢性肾功能衰竭 选用ACEI、ARB。

  ③糖尿病 选用ACEI、ARB、CCB、D。

  高血压治疗药物的记忆歌诀(必背):

  老人心衰利尿:老年人高血压、高血压伴心衰者,用利尿剂

  率快绞痛洛尔:高血压伴有心率快、心绞痛者,用洛尔(β受体阻滞剂)

  B能预防心梗:B受体阻滞剂用于心梗的二级预防

  老周冠心变心:老年人、外周血管疾病、冠心病、变异性心绞痛

  喝酒加盐糖尿:喝酒的、吃盐多的、糖尿病

  改道喝粥预防:都用钙通道阻滞剂(硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓),它还能预防动脉粥样硬化。

  注解:老周得了冠心病,心情大变,喝酒加盐导致糖尿病,改道喝粥预防心脏病。

  肥胖心衰心梗:肥胖的人、心衰的人、心梗的人

  糖肾更是紧张:糖尿病合并肾病的人都用血管紧张素

  孕妇高钾肾窄:孕妇,高血钾,肾动脉狭窄

  别紧张,甲基来:别用血管紧张素,用甲基多巴胺

  注解:肥胖容易导致心衰心梗,出现糖尿病肾病更是紧张。孕妇得了高血钾容易导致肾动脉狭窄,别紧张,用甲基多巴胺来治疗

  6、高血压急症 是指短时间内(数小时或数天)血压>200mmHg/ 130mmHg。伴心脑肾眼大动脉损害。

  ①采用静脉给药、迅速降低血压。24H内降20~25%,48H内BP≥160/100mmHg,1~2W降至正常。

  ②合理选择降压药 首选硝普钠。也可用硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓。禁用利血平、速尿。

  ③控制性降压:24h内降20~25%,48h内Bp≥160/100mmHg,1~2W降至正常。

 

作用机制

适用证

主要副作用

硝普钠

扩张动静脉,降低前后负荷

各种高血压急症

恶心呕吐、肌肉颤动、硫氰酸中毒

硝酸甘油

扩张静脉、选择性扩张冠状动脉和大动脉

急性心力衰竭、急性冠脉综合征时高血压急症

心动过速、面部潮红、头痛和呕吐

尼卡地平

钙通道阻滞剂,降压同时改善脑血流量

高血压危象、急性脑血管病时高血压急症

心动过速、面部潮红

地尔硫卓

钙通道阻滞剂,降压同时改善冠脉血流量,控制快速室上性心律失常。

高血压危象、急性冠脉综合征

头痛、面部潮红

拉贝洛尔

α+β受体阻滞剂

妊娠、肾衰时高血压急症

头晕、体位性低血压、传导阻滞。

  注意:确诊后需终身用药的疾病——原发性高血压、糖尿病。

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