继发发性高血压

　　1、肾实质性高血压=高血压+尿改变、肾功能不全

　　病因：最常见的继发性高血压，主要原因：为水钠潴留及细胞外液增加。

　　临表：发现血压高时已经有尿改变和肾功能不全。

　　2、肾血管性高血压=高血压+血管杂音(上腹部和背部肋脊角处)

　　病因：由肾动脉狭窄引起，导致肾脏缺血。

　　临表：30岁以下或55岁以上突然发生2,3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。

　　●诊断金标准：肾动脉造影(考点)

　　‚●禁用ACEI或ARB

　　3、原发性醛固酮增多症

　　临表：●高血压伴低血钾(常考点)醛固酮增多(保Na，排钾)，血钾降低。治疗首选安体舒通。

　　注：题目中只要出现高血压、低血钾就是原发性醛固酮增多症。诊断——安体舒通试验。

　　4、皮质醇增多症(库欣综合征)

　　临表：①高血压;血压不是很高，140～150mmHg。②躯干肥胖、满月脸、多毛症;③典型皮肤紫纹;

　　④肌肉无力，疲乏;⑤血糖升高;⑥闭经、生欲丧失。

　　地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。

　　鉴别：库欣综合征：不管什么原因，只要分泌糖皮质激素(ACTH)增多，就是库欣综合征;

　　库欣病：只要由垂体引起的糖皮质激素(ACTH)增高，就是库欣病。

　　库欣综合征=库欣病+非库欣病

　　5、主动脉缩窄：由于先天性的大动脉炎所致。

　　临表：下肢血压降低，脉搏减弱;●两上肢和两下肢血压不对称(上肢血压>下肢血压);在胸部、背部或腹部有动脉杂音。

　　6、嗜铬细胞瘤：发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常—阵发性高血压。诊断—苄胺唑啉(酚妥拉明)降压试验。剧烈运动时血压很高，伴头痛、心悸，最可能是嗜铬细胞瘤。血儿茶酚胺及24h尿VMA定性检查，定位诊断：肾上腺CT。

　　高血压的诊断：

　　⑴在未服用降压药物情况下，2次或2次以上非同日多次测量血压所得的平均值。

　　⑵高血压出现心尖部舒张期奔马律提示出现早期左心功能不全。

　　四、治疗

　　1、降压目标及原则

　　①改善生活行为：减轻体重(体重指数)控制在<25kg/m2、减少钠盐摄入、补充钾盐和钙、减少脂肪摄入、限制饮酒、增加运动。

　　②治疗对象：高血压≥160/100mmHg以上(2级以上的才用降压药，并不是所有的高血压都用降压药);高血压合并糖尿病，或已有其它靶器官损害和并发症;持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药;高危和极高危患者。

　　妊娠高血压，舒张压达到>12.0kpa(90mmHg)

　　③目标：(1)目前主张血压控制目标值<140/90mmHg;

　　●(2)老年收缩期高血压患者，血压控制：收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg

　　糖尿病或者慢性肾病合并高血压患者，血压控制<130/80mmHg;

　　慢性肾小球肾炎患者尿蛋白<1g/d控制在130/80mmHg;尿蛋白>1g/d控制在125/75mmHg。

　　合并脑血管意外，血压降至150/100mmHg。

　　记忆歌诀：1415小孩90后、6570是老年人1380糖肾病。

　　(3)收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中减少38%、心脑血管病死亡率减少20%，冠心病减少16%，心衰减少50%。

　　④用药原则：小剂量开始，联合用药，尽量用长效制剂，保持血压夜间和白昼稳定。

　　2、降压药物的种类及特点

　　主要5类，(记忆A、B、C、D，即血管紧张转换酶抑制剂ACEI+血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB(A)、β受体阻滞剂(B)、钙通道阻滞剂CCB(C)、利尿剂(D)。

　　记忆：对血脂有影响：BD(β-受体阻滞剂、利尿剂)

　　对血脂无影响：AC(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂)

　　伴糖尿病并有微量蛋白尿：ACEI，伴有妊娠者：钙通道阻滞剂，伴痛风者：ARB。

　　★高血压合并症的11点选药注意事项

　　①合并心力衰竭，选ACEI、利尿剂，不选β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

　　②合并肾功能不全者可选ACEI、钙拮抗剂、甲基多巴，不宜选噻嗪类。

　　③合并冠心病、心绞痛者应选β受体阻滞剂或钙拮抗剂。(β受体阻滞剂可改善心肌梗死的长期预后)

　　④前列腺肥大者可加用α受体阻滞剂。

　　⑤老年人收缩期高血压，选利尿剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂

　　⑥有高血脂、糖尿病、痛风者不宜用利尿剂或β受体阻滞剂，以免血糖、血脂和尿酸升高。可选用α1受体阻滞剂。

　　⑦伴妊娠者，不宜用ACEI和AT1拮抗剂，可选用甲基多巴。

　　⑧合并抑郁症、支气管哮喘，不宜选用β受体阻滞剂。

　　⑨心脏传导阻滞者，不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂，可用ACEI。

　　⑩心率较快者可用β受体阻滞剂。

	ACEI	ARB	β－R	CCB	D
代表药物	卡托普利 依那普利	氯沙坦 缬沙坦	美托洛尔 阿替洛尔	二氢吡啶类（硝苯地平）、 非二氢吡啶类（维拉帕米、异搏定）	氢氯噻嗪 氯噻酮
主要机理	①抑制周围和组织的ACE ②抑制激肽酶使缓激肽降解减少	①阻滞AT1，阻断ATⅡ的水钠潴留、血管收缩与组织重建。 ②激活AT2，拮抗AT1的效应。 （无抑制激肽酶）	抑制中枢和周围的交感神经张力，血流动力学自动调节机制。	①阻滞胞外Ca2+经钙通道进入血管平滑肌内②减轻ATⅡ和α1受体的缩血管效应。③减少肾小管钠重吸收	排钠排水，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。
降压特点	降压缓慢 3～4周达最大作用	降压缓慢 6～8周达到最大作用	较快	较快、强力剂量与疗效正相关	起效缓慢平稳，2～3周达高峰
代谢影响	改善胰岛素抵抗减少尿蛋白，对血脂无影响	减少尿蛋白，扩张出球小动脉对血脂无影响。	增加胰岛素抵抗使血脂升高	对血脂、血糖无影响	使血脂、血糖、血尿酸增高
不良反应	刺激性干咳，血管性水肿	无刺激性干咳（10～20％），血管性水肿	房室传导阻滞，支气管痉挛，抑制心肌收缩力、心动过缓	心率增快，面部潮红，头痛、下肢水肿	低钾血症，血脂↑、血糖↑、血尿酸↑

　　★记忆：

　　①糖尿病不宜普萘洛尔;活动性肝病不宜地尔硫卓;溃疡不宜利血平。

　　②抗高血压药注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿杯不用糖尿病. (4).心衰不用钙杯。利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇;ACE抑制剂影响胎儿也勿用.B受体阻滞剂不能用于哮喘及COPD,因可以引起支气管狭窄.噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状.钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰

　　③ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿，减缓肌酐清除率的下降。长期使用可使糖尿病患者延缓慢性肾衰竭的发生和进展。

　　3、各类治疗药物的常见适应症和禁忌症

药物类型	适应症（高血压合并下列情况）	禁忌症和慎用
利尿剂	轻、中度水肿； 老年收缩期高血压； 心衰、妊娠。	噻嗪类（氢氯噻嗪）：血糖、血脂升高，糖尿病及高脂血症病人慎用，痛风患者禁用； 保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）：不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用； 吲达帕胺，具有利尿和钙通道阻滞剂扩血管双重作用，能有效降压而较少引起低血钾。
β受体阻滞剂	快速性心律失常，心梗后、劳力性心绞痛， 肥厚梗阻型心肌病。 卡维地洛还有扩张血管特性（具有α-受体阻滞作用）	哮喘、COPD，病窦综合征、高度房室传导阻滞，周围血管病，高血脂、急性心衰
CCB	各种类型高血压，如糖尿病、冠心病、外周血管病、老年收缩期高血压。 分二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓），前者增强交感神经活性，后者相反。	心衰，病窦综合征、传导阻滞， 硝苯地平常致反射性心动过速
ACEI	心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病微量蛋白尿。	双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 肾衰竭，肌酐＞265μmol／L或3mg/dl
ARB	不存在干咳，是ACEI不良反应的替换药，氯沙坦、缬沙坦。
α受体阻滞剂	前列腺肥大，糖、脂代谢无影响，（哌唑嗪）	体位性低血压

　　4、降压治疗方案

　　两联联合方案：A+C、A+D、B+C、B+D。

　　三联联合方案：包括D的各种组合。

　　5、有并发症和合并症的降压治疗

　　①冠心病、心力衰竭

　　高血压合并稳定性心绞痛——B+C;高血压合并心肌梗死病史——A+B;

　　高血压合并无症状左心衰——A+B;高血压合并有症状左心衰——A+B+D。

　　注：4种组合都包括B，记忆为“心肝宝贝 Baby”(冠心病、心力衰竭)

　　②慢性肾功能衰竭 选用ACEI、ARB。

　　③糖尿病 选用ACEI、ARB、CCB、D。

　　高血压治疗药物的记忆歌诀(必背)：

　　老人心衰利尿：老年人高血压、高血压伴心衰者，用利尿剂

　　率快绞痛洛尔：高血压伴有心率快、心绞痛者，用洛尔(β受体阻滞剂)

　　B能预防心梗：B受体阻滞剂用于心梗的二级预防

　　老周冠心变心：老年人、外周血管疾病、冠心病、变异性心绞痛

　　喝酒加盐糖尿：喝酒的、吃盐多的、糖尿病

　　改道喝粥预防：都用钙通道阻滞剂(硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓)，它还能预防动脉粥样硬化。

　　注解：老周得了冠心病，心情大变，喝酒加盐导致糖尿病，改道喝粥预防心脏病。

　　肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人

　　糖肾更是紧张：糖尿病合并肾病的人都用血管紧张素

　　孕妇高钾肾窄：孕妇，高血钾，肾动脉狭窄

　　别紧张，甲基来：别用血管紧张素，用甲基多巴胺

　　注解：肥胖容易导致心衰心梗，出现糖尿病肾病更是紧张。孕妇得了高血钾容易导致肾动脉狭窄，别紧张，用甲基多巴胺来治疗

　　6、高血压急症 是指短时间内(数小时或数天)血压>200mmHg/ 130mmHg。伴心脑肾眼大动脉损害。

　　①采用静脉给药、迅速降低血压。24H内降20～25%，48H内BP≥160/100mmHg，1～2W降至正常。

　　②合理选择降压药 首选硝普钠。也可用硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓。禁用利血平、速尿。

　　③控制性降压：24h内降20～25%，48h内Bp≥160/100mmHg，1～2W降至正常。

	作用机制	适用证	主要副作用
硝普钠	扩张动静脉，降低前后负荷	各种高血压急症	恶心呕吐、肌肉颤动、硫氰酸中毒
硝酸甘油	扩张静脉、选择性扩张冠状动脉和大动脉	急性心力衰竭、急性冠脉综合征时高血压急症	心动过速、面部潮红、头痛和呕吐
尼卡地平	钙通道阻滞剂，降压同时改善脑血流量	高血压危象、急性脑血管病时高血压急症	心动过速、面部潮红
地尔硫卓	钙通道阻滞剂，降压同时改善冠脉血流量，控制快速室上性心律失常。	高血压危象、急性冠脉综合征	头痛、面部潮红
拉贝洛尔	α+β受体阻滞剂	妊娠、肾衰时高血压急症	头晕、体位性低血压、传导阻滞。

　　注意：确诊后需终身用药的疾病——原发性高血压、糖尿病。

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