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2019心血管内科主治医师考试常见考点:原发性高血压

来源 :中华考试网 2019-02-17

原发性高血压

  概述:高血压以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高,心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。95%以上的高血压病人无明确病因,为原发性高血压又称为高血压病;1%~5%的病人血压升高仅为某些疾病的一种表现,称之为继发性高血压。

  1、原发性高血压是以血压升高为主要表现的综合征,是最常见的心血管疾病。基本病因是遗传(占40%)和环境(占60%)相互作用的结果,环境因素中钠盐摄入量与血压正相关,钾摄入量与血压负相关,饮食低钙与高血压有关。肥胖或超重是重要危险因素。此外精神高度紧张者、长期服用非甾体类消炎药、避孕药,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)50%有高血压。

  2、病理改变:细小动脉痉挛及玻璃样变→周围血管阻力增加

①交感神经系统亢进、

②肾性水钠潴留、

③激活肾素-AT-醛固酮系统

④血管内皮功能异常

⑤血管重建

⑥胰岛素抵抗

高血压

①血压升高

②心(左心室肥厚、扩大)

③脑(微动脉瘤、小动脉硬化和血栓形成、脑病)

④肾(小动脉硬化、纤维化、肾衰)

⑤视网膜(小动脉痉挛硬化、视网膜出血、渗出)

  ★注:⑴高血压最常见并发症是脑血管意外,最常见死因为脑血管意外,

  ⑵急进性高血压损害最严重的器官是肾脏、最常见死因肾功能衰竭(尿毒症)。

  ⑶眼底改变可反映高血压的严重程度、与高血压病情平行,视网膜小动脉从痉挛到硬化,可引起视网膜出血。

  3、血压水平分级(mmHg)

类别

收缩压

舒张压

类别

收缩压

舒张压

理想血压

<120

<80

2级高血压(中度)

160~179

100~109

正常血压

<130

<85

3级高血压(重度)

≥180

≥110

正常高值

130~139

85~89

单纯收缩期高血压

≥140

<90

1级高血压(轻度)

140~159

90~99

亚组:临界收缩期高血压

140~149

<90

亚组:临界高血压

140~149

90~94

  ★概念:①对收缩压影响最大的因素是每搏输出量(不是心输出量);②对舒张压影响最大的因素是外周血管阻力。注:当收缩压和舒张压分属于不同级别时,以较高的级别作为标准。

  比如:165/110(2级/3级)以较高的级别为标准,故诊断为3级。

心脏每博量

每博量↑→收缩压↑→脉压↑(舒张压升高不明显)

心率

心率↑→舒张压↑→脉压↓(收缩压升高不明显)

外周血管阻力

外周阻力↑→舒张压↑→脉压(收缩压升高不明显)

主动脉和大动脉的顺应性

老年人动脉硬化→大动脉弹性贮器作用↓→血压波动大,脉压↑

循环血量和血管容量的比例

失血时→循环血量↓→动脉压↓

  2、原发性高血压危险的的分层:

危险因素

吸烟、高脂血症、心血管疾病家族史、发病年龄男<55岁,女性<65岁、肥胖(指数大于28kg/m2)

脑血管事件概率

(10年内)

①低度危险组

高血压1级,无危险因素,治疗以改善生活方式为主,6个月后无效,再给药物治疗。

<15%

②中度危险组

高血压1级,伴1~2个危险因素或高血压2级不伴或伴有2个以下危险因素,治疗以改善生活方式加药物为宜。

15~20%

③高度危险组

高血压1~2级,伴3个以上危险因素,或高血压3级,无危险因素,必须药物治疗。

20~30%

④极高危险组

高血压3级伴1~3个危险因素,或高血压1~2级,伴靶器官损害,需强化治疗。(有合并糖尿病都是极高危)

>30%

  ★高血压1级:低到极高危;高血压2级:中到极高危;高血压3级:高危、极高危;

  三、临床表现

  (一)心(心衰、左室肥厚);脑(高血压脑病、脑血管病、危象);肾(慢性肾衰竭);血管(主动脉夹层)。

  ★主动脉夹层:急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等,双上肢血压不等。最有诊断价值是核磁共振成像。首选治疗控制血压。

  (二)类型

  1、恶性高血压 又称急进性高血压。约1%~5%高血压发展而来,机制不明。

  ①病理特点 :以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。肾脏损害最为严重。

  ②临床特点:起病急骤、多见于中青年,舒张压持续≥130mmHg,头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿,以肾损害为突出表现,表现为持续性蛋白尿、血尿、管形尿,可伴肾功能不全,进展迅速,预后很差,常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。

  2、老年高血压(年龄超过60岁)临床特点:

  ①半数以收缩压升高为主,即单纯收缩期高血压。脉压增大可能因为大动脉弹性减退,顺应性降低。

  ②部分由中年原发性高血压延续而来,属于收缩压和舒张压均增高的混合型。

  ③靶器官并发症常见。

  ④服降压药后,常因机体反射性调节血压功能减退,易导致体位性低血压。选用高血压宜用硝苯地平。

  3、并发症

  ●(1)高血压危象:多因为未按时服药,发生机制可能为交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多,血压急剧上升,舒张压持续≥130mmHg影响重要脏器血液供应而产生危机症状。危象发生时,出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状,以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。分为高血压急症和高血压亚急证。

  1)高血压急症:指血压显著升高并伴有靶器官损害,如高血压脑病,颅内出血,蛛网膜下腔出血,急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。

  2)高血压亚急症:指血压显著升高但不伴有靶器官损害,如围手术期高压,急进型或恶性高血压。不需住院但需口服药物治疗。

  急进型高血压和恶性高血压的三大临床表现(考点):

  ◆舒张压持续≥130mmHg;

  ◆肾脏损害:如持续蛋白尿、血尿与管型尿;

  ◆眼底改变:如视力模糊、视乳头水肿。

  ①急进型高血压(早期):视网膜病变(III级眼底)

  ②恶性高血压(晚期):视乳头水肿(IV级眼底)

  注:急进型高血压(早期)和恶性高血压(晚期)是同一发病过程的不同阶段,区别在于眼底改变。

  补充:临床上将高血压性眼底分为4级:其中1、2级指良性高血压;3、4级指恶性高血压。

  Ⅰ级:视网膜动脉轻微收缩和纡曲。患者高血压较轻。

  Ⅱ级:视网膜动脉有肯定的局部狭窄,有动静脉交叉征。患者血压较前升高,一般无自觉症状,心肾功能尚好。

  ●Ⅲ级:视网膜动脉明显局部收缩,并有出血、渗出及棉絮斑,即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化,血压持续很高,有心、肾功能损害。

  ●Ⅳ级:上述视网膜病变均较严重,并有视乳头水肿,即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。

  (2)高血压脑病:短时间血压急剧升高(舒张压持续≥130mmHg),突破了脑血管的自身调节机制,导致脑灌注过多,引起●脑水肿(本质)和颅内压增高(头痛、呕吐和视乳头水肿)

  治疗:首选硝普钠,近年来推荐硝酸甘油静滴,起效快,副作用少。

  (3)脑血管病:脑出血、脑血栓形成、TIA等,没有脑栓塞。高血压最严重的并发症是脑出血。

  (4)主动脉夹层:特点:剧痛+心动过速+血压升高,伴有虚脱表现。

  ★知识点:

  ⑴高血压危象:收缩压上升为主,短暂,血压易控制,但易复发;

  ⑵高血压脑病:血压过高,脑血管的调节障碍,脑灌注过多,脑水肿,颅高压征。

  ⑶高血压脑病产生的是脑水肿,不是肺水肿。妊娠的妊高症也可导致高血压脑病的发生。

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