原发性高血压

　　概述：高血压以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。95%以上的高血压病人无明确病因，为原发性高血压又称为高血压病;1%～5%的病人血压升高仅为某些疾病的一种表现，称之为继发性高血压。

　　1、原发性高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是最常见的心血管疾病。基本病因是遗传(占40%)和环境(占60%)相互作用的结果，环境因素中钠盐摄入量与血压正相关，钾摄入量与血压负相关，饮食低钙与高血压有关。肥胖或超重是重要危险因素。此外精神高度紧张者、长期服用非甾体类消炎药、避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)50%有高血压。

　　2、病理改变：细小动脉痉挛及玻璃样变→周围血管阻力增加

①交感神经系统亢进、 ②肾性水钠潴留、 ③激活肾素-AT-醛固酮系统 ④血管内皮功能异常 ⑤血管重建 ⑥胰岛素抵抗

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高血压

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①血压升高 ②心（左心室肥厚、扩大） ③脑（微动脉瘤、小动脉硬化和血栓形成、脑病） ④肾（小动脉硬化、纤维化、肾衰） ⑤视网膜（小动脉痉挛硬化、视网膜出血、渗出）

　　★注：⑴高血压最常见并发症是脑血管意外，最常见死因为脑血管意外，

　　⑵急进性高血压损害最严重的器官是肾脏、最常见死因肾功能衰竭(尿毒症)。

　　⑶眼底改变可反映高血压的严重程度、与高血压病情平行，视网膜小动脉从痉挛到硬化，可引起视网膜出血。

　　3、血压水平分级(mmHg)

类别	收缩压	舒张压	类别	收缩压	舒张压
理想血压	＜120	＜80	2级高血压（中度）	160～179	100～109
正常血压	＜130	＜85	3级高血压（重度）	≥180	≥110
正常高值	130～139	85～89	单纯收缩期高血压	≥140	＜90
1级高血压（轻度）	140～159	90～99	亚组：临界收缩期高血压	140～149	＜90
亚组：临界高血压	140～149	90～94

　　★概念：①对收缩压影响最大的因素是每搏输出量(不是心输出量);②对舒张压影响最大的因素是外周血管阻力。注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。

　　比如：165/110(2级/3级)以较高的级别为标准，故诊断为3级。

心脏每博量	每博量↑→收缩压↑→脉压↑（舒张压升高不明显）
心率	心率↑→舒张压↑→脉压↓（收缩压升高不明显）
外周血管阻力	外周阻力↑→舒张压↑→脉压（收缩压升高不明显）
主动脉和大动脉的顺应性	老年人动脉硬化→大动脉弹性贮器作用↓→血压波动大，脉压↑
循环血量和血管容量的比例	失血时→循环血量↓→动脉压↓

　　2、原发性高血压危险的的分层：

危险因素	吸烟、高脂血症、心血管疾病家族史、发病年龄男＜55岁，女性＜65岁、肥胖（指数大于28kg/m2）	脑血管事件概率 （10年内）
①低度危险组	高血压1级，无危险因素，治疗以改善生活方式为主，6个月后无效，再给药物治疗。	＜15％
②中度危险组	高血压1级，伴1～2个危险因素或高血压2级不伴或伴有2个以下危险因素，治疗以改善生活方式加药物为宜。	15～20％
③高度危险组	高血压1～2级，伴3个以上危险因素，或高血压3级，无危险因素，必须药物治疗。	20～30％
④极高危险组	高血压3级伴1～3个危险因素，或高血压1～2级，伴靶器官损害，需强化治疗。（有合并糖尿病都是极高危）	＞30％

　　★高血压1级：低到极高危;高血压2级：中到极高危;高血压3级：高危、极高危;

　　三、临床表现

　　(一)心(心衰、左室肥厚);脑(高血压脑病、脑血管病、危象);肾(慢性肾衰竭);血管(主动脉夹层)。

　　★主动脉夹层：急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等，双上肢血压不等。最有诊断价值是核磁共振成像。首选治疗控制血压。

　　(二)类型

　　1、恶性高血压 又称急进性高血压。约1%～5%高血压发展而来，机制不明。

　　①病理特点 ：以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。肾脏损害最为严重。

　　②临床特点：起病急骤、多见于中青年，舒张压持续≥130mmHg，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿，以肾损害为突出表现，表现为持续性蛋白尿、血尿、管形尿，可伴肾功能不全，进展迅速，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。

　　2、老年高血压(年龄超过60岁)临床特点：

　　①半数以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压。脉压增大可能因为大动脉弹性减退，顺应性降低。

　　②部分由中年原发性高血压延续而来，属于收缩压和舒张压均增高的混合型。

　　③靶器官并发症常见。

　　④服降压药后，常因机体反射性调节血压功能减退，易导致体位性低血压。选用高血压宜用硝苯地平。

　　3、并发症

　　●(1)高血压危象：多因为未按时服药，发生机制可能为交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多，血压急剧上升，舒张压持续≥130mmHg影响重要脏器血液供应而产生危机症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。分为高血压急症和高血压亚急证。

　　1)高血压急症：指血压显著升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下腔出血，急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。

　　2)高血压亚急症：指血压显著升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高压，急进型或恶性高血压。不需住院但需口服药物治疗。

　　急进型高血压和恶性高血压的三大临床表现(考点)：

　　◆舒张压持续≥130mmHg;

　　◆肾脏损害：如持续蛋白尿、血尿与管型尿;

　　◆眼底改变：如视力模糊、视乳头水肿。

　　①急进型高血压(早期)：视网膜病变(III级眼底)

　　②恶性高血压(晚期)：视乳头水肿(IV级眼底)

　　注：急进型高血压(早期)和恶性高血压(晚期)是同一发病过程的不同阶段，区别在于眼底改变。

　　补充：临床上将高血压性眼底分为4级：其中1、2级指良性高血压;3、4级指恶性高血压。

　　Ⅰ级：视网膜动脉轻微收缩和纡曲。患者高血压较轻。

　　Ⅱ级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。

　　●Ⅲ级：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化，血压持续很高，有心、肾功能损害。

　　●Ⅳ级：上述视网膜病变均较严重，并有视乳头水肿，即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。

　　(2)高血压脑病：短时间血压急剧升高(舒张压持续≥130mmHg)，突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起●脑水肿(本质)和颅内压增高(头痛、呕吐和视乳头水肿)

　　治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快，副作用少。

　　(3)脑血管病：脑出血、脑血栓形成、TIA等，没有脑栓塞。高血压最严重的并发症是脑出血。

　　(4)主动脉夹层：特点：剧痛+心动过速+血压升高，伴有虚脱表现。

　　★知识点：

　　⑴高血压危象：收缩压上升为主，短暂，血压易控制，但易复发;

　　⑵高血压脑病：血压过高，脑血管的调节障碍，脑灌注过多，脑水肿，颅高压征。

　　⑶高血压脑病产生的是脑水肿，不是肺水肿。妊娠的妊高症也可导致高血压脑病的发生。

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