心律失常

　　1、心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维（ 传导最快 ）， 心室肌 （ 无自律性 ） ，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。

　　波形代表的意义临床正常值

　　P波 心房除极≤0.12s，<0.25/0.20mV(肢/胸导联)

　　P形态Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6向上，aVR向下--

　　PR间期心房开始去极到心室开始去极0.12～0.20s

　　QRS波群 心室肌去极全过程<0.12s，<1.0/2.5mV(V1/V5)

　　QRS波形没有电轴偏移情况下，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向上--

　　QRS波幅6个肢体导联≥0.5mV，6个胸导联≥0.8mV否则为低电位

　　J点QRS的终末与ST段起始的交点一般在等电位上，可随ST移位

　　ST段心室缓慢复极过程任何导联下移≤0.05mV

　　V1～V2上移≤0.3mV;V3≤0.5mV

　　V4～V6上移≤0.1mV

　　T波心室快速复极过程时的电位变化振幅≥同导联R波的1/10

　　QT间期心室肌去极和复极全过程。长短与心率快慢有关0.32～0.44s

　　U波心室后继电位，产生机制不明明显增高见于低K+

　　★记住心电图的一些正常值：

　　1、P波：3×2.5格(半个大格);2、QRS波：3×10/25格(2/5个大格)。

　　3、RR间距：HR=1500/RR横格数。正常(15～25横格)。

　　解题步骤：

　　1、心律整齐：正常、窦速、窦缓、室上速;心室肥厚;心肌缺血、心梗;左右束支阻滞、一三度房室传导阻滞。

　　⑴P波、ST：小三大五窦速缓，三五之间无异变;一度三度阻滞剂，缺血梗死ST;P波缺如室上速，心律整齐难不住。

　　⑵QRS：V1和V5区分右和左，V1上为右，V5上为左;宽大是完束，高尖为室肥。

　　2、心律不齐：房性(房早、房颤);室上速;室性(室早、室速、室颤);二度房室传导阻滞。

　　⑴P波、ST：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单;房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。

　　一． 病态窦房结综合征 （SSS）： 病窦 = 头晕、晕厥+心率 ＜50次

　　1.持续而显著的窦性心动过缓＜50次 。24动态心电图特征：频发窦性静止6秒 。

　　2.心动过缓－心动过速综合征（快慢综合征） ： 窦速和房性心律失常交替出现 。（考点： 心室率缓，心房率快 ）

　　临床表现： 头晕、乏力、晕厥 。 阿托品试验阴性， 诊断应考虑迷走神经功能亢进。

　　治疗：无心动过缓相关症状(晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治疗，仅需定期观察。

　　若出现逸波心率小于40/分 ，心搏间隙大于3秒时 ，不论有无症状均应安装 永久起搏器 。

　　二．● 窦性心动过速 ： 指心率大于100次/分 ，其他正常。

　　病因：可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。

　　治疗：无症状无需治疗.针对病因，解除诱因，一般不要药物 。

　　1.如果病情严重者 用β 受体阻滞剂 (两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌)。可用于肥厚型梗阻性心肌病。

　　2.如果有禁忌证者 选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (维拉帕米、地尔硫卓 )。

　　三． 窦性心动过缓 ：小于60次/分，常伴窦性心律不齐。P-R间期≥0.12s。

　　病因：见于正常人、运动员或睡眠状态，急性下壁心肌梗死、甲低、阻塞性黄疸。

　　治疗：大于50次/分， 无症状 无需治疗，去病因诱因 。有症状可用阿托品，异丙肾，严重的用起搏器。

　　四.房性期前收缩（房早）：

　　病因：风心二尖瓣病变，冠心病，高血压，甲亢，低血钾。

　　特点： 有提前出现的P‘波 。 Pˊ-R>0.12s，QRS波型态正常，<2PP。其后有一不完全性代偿间歇。

　　治疗：偶发房早不用治疗，频发无症状不需药物。症状明显或伴室上速时可用β阻滞剂、普罗帕酮。

　　五.室早：（ 期前收缩最常见） 无P，畸R，T反，=2PP(无畸必反)。其后有一完全性代偿间歇。 室性并行心律 是室性期前收缩的特殊类型。

　　病因：冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾。

　　心电图特点：QRS波群提前出现，呈宽大畸形，其前无p波，时限超过0.12秒。

　　记忆歌诀 :室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干 。

　　治疗：

　　1） 没有器质型心脏病 ，偶发室早，无需治疗 ，观察。

　　2）（考点） 心肌梗死并室早 或室速、室颤 ，治疗都 首选 利多卡因 。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮

　　3） 如果并发血流动力学障碍用电复律 。

　　六．阵发性室上速（室上速）: 发生在窦房结部位的心动过速为窦速

　　室上速的特点：

　　1)没有诱因 ;通常 无器质性心脏病 ，发生机制主要为 折返机制 。

　　2)室上速的三大体征 ：心动过速 ● 突发突止 、心悸。（通常由一个房早突发）； 第一心音 强度恒定 ； 心律绝对规则 。

　　3) 心电图改变 ：

　　室上速的心率规则 在：150-250。（考题中经常出 180±次/ 分，基本可以诊断室上速） 。

　　‚QRS波群规则 ，如果QRS波群不规则（宽大畸形）则为 室内差异性传导 或 束支传导阻滞 。

　　ƒ● 逆行P波 ：P波通常看不到。II 、 III 、aVF导联 P波倒置 。

　　④● 突发突止 ：通常由一个 房早 诱发 。

　　4）治疗 ：

　　① ● 刺激迷走神经 ：只有室上速 能通过刺激 迷走神经 而好转 （特点）

　　  刺激迷走神经的方法： 1、按摩颈动脉窦；2、valsalva动作，诱导恶心；3、面部 冰敷 。

　　② 药物治疗 ：● 首选 腺苷 ，如果无效用 维拉帕米 （ 心衰禁用，宜合并高血压 ）， 也可以用西地兰 (心衰首选 )。

　　③ 室上速合并 预激综合征 （常考点） ：

　　1.用射频消融 (由旁路引发的折返性室上速首选)

　　2.药物用普罗帕酮 （心律平） (禁忌症器质型心脏病)。避免刺激迷走神经， 不能用 西地兰和维拉帕米 。

　　④ 直流 电复律 :并发了血流动力学障碍（心绞痛、低血压、充血性心衰） 。已用洋地黄者禁用 。

　　★任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律 。 洋地黄中毒 引起的室上速、室速均 禁用电复律 。

　　⑤ 预防 室上速发作的最好方法： ● 射频消融 （金标准）

　　七.室速（常考点）

　　1）病因 ：● 最常见于 冠心病 特别是急性心梗后最常见 。

　　2）分类 ：分界：30秒。

　　持续性室速 ：（时间>30秒或<30秒，但出现了血流动力学障碍）。最易 促发血流动力学障碍和心肌缺血。

　　非持续性：时间<30秒 ，无明显症状。

　　3）心电图：

　　（常考点） 记忆歌诀： 室速就是室早多、TQRS正相反、 ● 房室分离融合波 、心室夺获利卡因

　　① 室速就是室早多 ： 3个或者3个以上的室早连续出现。心室率100－250次／分 ，心律规则。

　　② T QRS正相反 ： 宽大畸形的QRS波 ;T波与QRS相反。

　　③ 房室分离融合波 ：房室分离：p波与QRS波群没有固定关系 。心房和心室单独跳动，心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。持续性室性心动过速 最容易发生血流动力学障碍 。

　　④ 心室夺获利卡因 ：很多 宽大畸形的QRS波 中偶然出现正常的QRS波称为 心室夺获 。

　　注： 心室夺获+房室分离、 室性融合 =室速 。

　　4）治疗：● 室性心率失常首选利多卡因 （考点）

　　① 没有血流动力学障碍， ● 首选 利多卡因 。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮 。

　　② 如果并发严重 血流动力学障碍 （如血压低，心衰等）用 直流 电复律 。

　　【特殊类型的室性心动过速】

　　一、加速性心室自主节律 （缓慢型室速） ：本型室速常发生于急性心肌梗死再灌注 、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。心电图表现为连续发生起源于心室的QRS波群，心率60～110次/分，心动过速的开始和终止呈渐进性，由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获很常见。首选阿托品 ， 加快窦性频率或心房起搏可消除本型室速。

　　二、尖端扭转型室速 ：尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变 ，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200～250次/分，QT间期﹥0.5s 。U波显著 。当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部可诱发室速。不宜应用I A类或 Ⅲ 类 药物，可使QT间期更加延长。先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体阻滞剂 。对于基础心室率明显缓慢者，可起搏治疗，联合应用β受体阻滞剂。不宜 选用普罗帕酮。

　　八. 房颤 （常考点）

　　房颤的特点：

　　1)病因：最常见的是● 风心病的二尖瓣狭窄 （常考）。

　　        房颤最常见的疾病： 风心病 。

　　2) 没有心脏病的中青年房颤患者叫做 孤立性房颤 。（注： 心脏各瓣膜未见异常的房颤，排除风心病二狭，就是孤立性房颤 ）

　　3)房颤的 心室率是大于150 .

　　4） 房颤最主要的并发症 ： 体循环栓塞 （ 脑栓塞 ）栓子来自于● 左心房，左心耳 。

　　5）●房颤 体征 的 3大特点 ：

　　① S l第1心音强弱不定 ； ② 心律绝对不规则 ； ③ 脉搏短绌 ： 脉率小于心率 （常考）。

　　6） 心电图特点：（首选检查）

　　1.● p波消失， 大小不等 f波 连成串 。f 波频率： 350-600/ 分 （记忆：3560）。

　　2.心室律绝对不规则 (R–R绝对不规则);3.QRS波群正常 ，房颤在V1导联最为明显 。

　　治疗：

　　1. 急性房颤 ： ● 3个月以内 。

　　1） 初次发作 的房颤：短时间(24-48小时内 )终止：无需药物治疗 、观察。

　　2)如果发作没有停止 用药治疗：首选胺碘酮 ● 目的减慢心室率。

　　方法有2：

　　1.● 减慢心室率 的药物 ：洋地黄 或β 受体阻滞剂（洛尔） 。

　　2.● 用药后无效 或有血流动力学障碍的用电复律 用电复律 （考点）

　　记住：心衰+房颤=洋地黄（西地兰）/胺碘酮

　　注 ：1.所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍（ 出现血压下降 ） 首选电复律 。

　　2.● 洋地黄中毒禁用电复律 。（考点）

　　3.洋地黄中毒导致房颤用 ：利多卡因 或苯妥英钠 。

　　4.● 洋地黄 为减慢心室率药物，不是复律药 （考点）

　　2.慢性房颤 ：● 3个月以上 。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林 。

　　分类：阵发性;持续性;永久性。

　　1)阵发性 ：小于24小时 ，可以自动终止 ，不需处理。预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。

　　2)持续性 ：24-48小时以上 。不能 自动转复为窦性心律 ，需要用药物和电复律 。

　　治疗：复律 ：1. 血压正常 用药物 ；2. 血压不正常 （出现血流动力学障碍）就用电复律

　　● 注：急性房颤控制心室率，慢性房颤要复律

　　1.复律的药物 ：● 胺碘酮 和普罗帕酮 （考点）复律药物和减慢心率药物是两码事。

　　注： 普罗帕酮禁忌 ：器质性病变 （冠心病、心肌梗死）的病人出现房颤时 。只能用 胺碘酮 。● 胺碘酮是万能答案，不管房性还是室性心律失常都能选胺碘酮。

　　2.电复律 ：血压下降 用电复律 。 电复律之前要抗凝 ， 口服 华法林 （首选） 或者肝素。

　　INR ：口服 华法林 的抗凝效果如何 ，用 INR（凝血酶原时间的国际标准化率） 来监测 。

　　①房颤持续48小时以上 ，在复律前要持续抗凝3周，复律成功后继续服用华法林4周 。

　　②目的使INR的比值维持在●2.0-3.0。

　　● 记忆：朝三（3周）暮四（4周）

　　3)永久性 ：治疗：控制心室率和抗凝 。首选地高辛。

　　☞ 房颤控制心室率的标准：

　　静止时≤80次/分；动态心电图平均心室率≤90次/分；轻微活动 <100次/分 。

　　● 记忆：静8动9轻10

　　九、室颤

　　病因：最常见于 缺血性心肌病 。 严重缺氧缺血，预激综合征合并房颤伴极快心室率，电击伤。

　　临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，血压为零。

　　听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

　　心电图： QRS-T波群消失，极不规则，无法辨认 。

　　治疗： 非同步 电除颤 。

　　十、房室传导阻滞：

　　病因：● 常见于冠心病（右室壁或 下壁 心梗） ，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

　　心电图：

　　一度 ： P-R间期恒定，但P-R间期>0.20秒，QRS波没有脱落。运动员好发，一般无法诊断。

　　歌诀： 一度无脱落、 PR间期长于0.2

　　二度I型 （ ● 此型 最常见 、也最常考 ） ：

　　☞RP 间期 进行性延长 /不固定 ，直到一个P波不能下传到心室， QRS 波群不规律性脱落 （文氏现象） ，相邻RR间期进行性缩短， 窦性P-P间期逐渐缩短，最后发生房搏脱漏。

　　注： 排除一度和三度， 如果题干中的描述实在不明白就选它。

　　歌诀： 有P臭得远（ RP间期进行性延长 ），把蚊 （ 文氏现象 ） 子招来了 。

　　二度II型 ：心房冲动传导突然阻滞，P波后QRS波可有可无， PR间期 恒定不变 ， QRS波 规律性脱落 。房室比例3：1;长的P-P间期与短的P-P间期之间有成倍数的关系。

　　歌诀：PR差不多

　　三度 ：

　　特点：

　　1. 心房与心室互不相关 ，● 房室分离

　　2. 心房率>心室率 （ 记忆：你家的房子大于卧室 ）●考点

　　3 . PR间期不固定 。

　　4.● 大炮音 （特异表现） ;

　　5. 三度最易并发阿-斯综合征 。

　　阻滞的部位在房室结 ，心室率40~60 次/分;如位于浦肯野 ，心室率<40次 /分 。

　　心电图特点： 三度阻滞各顾各，P波QRS波均规则，不相关 。

　　治疗：

　　一度和二度I型：无需治疗。

　　二度II型及三度：1. 阿托品 只可用于阻滞部位位于近端 :即房室结、窦房结心率>40；

　　2. 异丙肾上腺素 可用于任何部位 的房室传导阻滞。

　　3. ● 首选起搏器 ：心室率缓慢 者。（常考点）

　　临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。

　　★健康人可有不完全性右束支传导阻滞;也可胸骨左缘2级收缩期吹风样杂音。

　　十一、房扑

　　1、病因：可发生于无器质性心脏病者，也可见于一些心脏病患者(风心、冠心、高心、心肌病等)。

　　2、临床表现：有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动 ，心率可快可慢，可规则可不规则。按摩颈动脉窦能突然成比例减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。

　　3、心电图特征为：①P波消失，规律锯齿状扑动波(F波 )，扑动波之间等电线消失 ，在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250～300 次/分。

　　②心室率规则或不规则，心房率300次/分时，心室率150次 /分(最常见 2：1传导)。

　　③QRS波群形态正常，少数增宽畸形(出现传导阻滞时)。

　　4、治疗：针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律 。减慢心室率可用维拉帕米、异搏定 。房扑合并冠心病，充血性心衰者，应选胺碘酮 。禁用ⅠA、ⅠC (易引起室性心律失常)。根治房扑用射频消融 。

　　十二、室扑

　　1、病因：①常见于缺血性心肌病;②延长QT间期的药物、严重缺氧缺血、WPW综合征并房颤等。

　　2、临床表现：意识丧失、抽搐;呼吸停止、呼吸音消失;血压测不到。

　　3、ECG特点：①正弦波图形 ，波幅大而规则;②频率150～300次/分，(通常>200次/分)不能分清QRS波、ST段、T段。③有时与室速难以鉴别。

　　4、治疗：与心跳骤停相同。

　　十三、预激综合征 ：

　　1、又称WPW综合征，指心电图呈预激表现，临床上有心动过速表现。解剖基础 主要是房室旁路（kent束） 。可发生于任何年龄、男性多见，通常无其他心脏病，先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂、心肌病可并发WPW综合征。

　　★预激综合症 不属于主动性异位心律 。主动性异位心律 包括阵发性心动过速、房早、室颤、房扑。

　　2、临床表现本身无症状，有预激者，心动过速可为房室折返过速(80%)、房颤(15～30%)、房扑(5%);最常伴发室上性心动过速 。可导致心衰、低血压、死亡。诊断 最有价值是临床心内电生理检查 。

　　3、心电图表现(不能确诊 )：①窦性心博P-R间期<0.12s;②QRS升支起始部粗钝(delta波 )，终末部分正常;③ST-T继发性改变，与QRS主波方向相反。

　　4、治疗方面：①无症状无需治疗，

　　②WPW综合征发作正向房室折返心动过速可以刺激迷走神经，无效者首选腺苷或维拉帕米注射，无效时该用普萘洛尔。禁用洋地黄 。

　　③伴房扑、房颤者立即行电复律治疗，药物治疗可选用普鲁卡因胺或普罗帕酮 (心律平)。

　　④合并室上速者：根治首选射频消融。⑤宜用Ⅰa、Ⅰc类药;Ⅰc和Ⅲ类可预防发作。

　　抗快速心律失常药物的分类 ：

　　I类：阻断快速钠通道，又可分为：

　　Ia类：减慢 动作电位0相上升速度(Vmax)，延长 动作电位时限。奎尼丁、 普鲁卡因胺、 丙吡胺等。

　　Ib类 ：不减慢 (Vmax)，缩短 动作电位时限。美西律、苯妥英钠、利多卡因 等。

　　Ic类：减慢 (Vmax)，轻微延长 动作电位时限。氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮 等。

　　Ⅱ类：β受体阻断剂 ，普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

　　Ⅲ类：阻断钾通道 ，延长 动作电位时限。胺碘酮 、 索他洛尔 等。(胺碘酮不良反应肺间质纤维化 )

Ⅳ类：阻断慢钙 通道，维拉帕米、地尔 等。

　　★知识点：

　　⑴对血流动力学影响最大的是阵发性室性心动过速;⑵心室率可快可慢，可规格也可不规格的是房扑 ;

　　⑶逐渐开始和终止，又易复发的是窦性心动过速;⑷心律完全不整，心音强弱不等，脉短绌的是房颤 ;

　　⑸突发突止，常无器质性心脏病的是阵发性室上性心动过速 。

　　★常使用的药物(常考点)：

　　改善急性左心衰————————————————————————利尿剂

　　心衰伴有高血糖—————————————————————————ACEI

　　慢性收缩性心衰—————————————————————————ACEI

　　心衰伴房颤/心脏扩大---————————————————————洋地黄

　　心衰+高血压（高血压引起的急性左心衰）--——————————— 硝普钠

　　洋地黄中毒引起的室性心动过速————————————————利多卡因

　　洋地黄中毒引起的阵发性室性心动过速----———————————苯妥英钠

　　洋地黄中毒引起的房颤——————————————— 苯妥英钠 /利多卡因

　　任何原因引起的心律失常+血流障碍———————————————-电复律

　　室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物——————射频消融或普罗帕酮

　　室上速不伴有心衰-—————————首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）

　　室上速伴有心功能不全--————————————————————洋地黄

　　室性心率失常--——————————————利多卡因、胺碘酮或普罗帕酮 加速性心室自主节律（缓慢性室速）---————————————— 阿托品

　　近端房室传导阻滞———————————————————————阿托品

　　慢性持续性房颤———————————————————胺碘酮 或普罗帕酮 预激综合症并快速房颤--———————————————胺碘酮 或普罗帕酮

　　治疗尖端扭转型室速时不宜 选用普罗帕酮

　　类型 病因 临床表现 ECG 治疗

　　  病态窦房结综合征 头晕、晕厥，心率慢<50次/分1.持续而显著的窦性心动过缓　<50次

　　2.窦性停搏与窦房传导阻滞

　　3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

　　4.心动过缓-过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。(心室率缓，心房率快)1.无症状无需治疗

　　2.严重的应用起搏器

　　窦速 可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。1.生理性的无症状

　　2.病理和药理性可有心悸，乏力

　　3.严重者可心绞痛，心功不全1.窦性心律，P波规律

　　2.心律>100次/分1.无症状无需治疗.去除病因诱因

　　2.严重者可用β阻滞剂，应用禁忌者可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)

　　窦缓 1.生理性无症状

　　2.病理性可有心悸，乏力

　　3.严重可有心绞痛，心功不全，低血压，休克1.窦性心律，P波规律

　　2.心律<60次/分

　　3.常伴窦性心律不齐1.无症状无需治疗，去病因诱因

　　2.有症状可用阿托品，异丙肾，严重的用起搏器

　　  房早 风心二尖瓣病变，冠心病，高血压，甲亢，低血钾. 1.提前发生的P波，形态与窦性P波略不同

　　2.P-R间期>0.12秒

　　3.QRS波型态正常1.偶发房早，继续观察，暂不处理

　　2.症状明显或伴室上速时可用β阻滞剂.普罗帕酮

　　室早 冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾 1.提前出现的QRS波，其前无P波2.提前出现的QRS波宽大畸型，时限超过0.12秒1.无器质性无需用药。

　　2.首选利多卡因。

　　3.心梗后频发室早或室速首选β受体阻滞剂。

　　阵发性室上速 1.通常无器质性心脏病表现，发生机制主要为 折返机制

　　2. 常由房早诱发 3. 突发突止、心悸。

　　2.第一心音强度恒定， 心律绝对规则 1. 心率150－250次／分（考题中经常出180±次/分，基本可以诊断室上速）

　　2 .QRS波型态时限正常 ，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS可宽大畸形。3. 逆行P波 　与QRS波关系恒定

　　4.起始突然，由一个房早触发 1. 刺激迷走神经（室上速特异性治疗）

　　2.首选腺苷， 其次维拉帕米，西地兰，普罗帕酮

　　3.● 室上速合并预激综合征用普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮。

　　4.有血流动力学障碍的用电复律（任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律）

　　5.射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选）

　　阵发性室速 常见于器质性心脏病，以冠心病特别是急性心梗后最常见 1.非持续性的（＜30秒）无明显症状2.持续性的（＞30秒或<30秒，但出现明显的血流动力学障碍）最易促发血流动力学障碍和心肌缺血 1.3个或以上的室早连续出现

　　2 .QRS波宽大畸型

　　3.心室率100－250次／分4.P波和QRS波无固定关系，房室分离5.可见 心室夺获与室性融合（特异性） 1.血流动力学稳定的用利多卡因（胺碘酮等）。

　　2.血流动力学不稳定的电复律。

　　房颤 常见于各种瓣膜疾病， 最常见于“风心二狭”。

　　孤立性房颤：发生在无心脏病变的中青年。 1. 心室律＞150次／分

　　2.最易并发体循环栓塞（肺栓塞），栓子来自左心房或心耳部。

　　3. 第1心音强弱不定，心室律绝对不规则，脉搏短绌． 1.P波消失，代之以f波， 频率350－600次／分

　　2.心室律绝对不规则（ 洋地黄治疗，因其可延长房室结不应期，减慢心室率 ）3.QRS波形态正常 1. 发作>48h需抗凝再复律， 口服华法林： 复律前3周，复律后4周．不适宜用华法林的可以改用APC，凝血酶原国际标准化率（INR）到达2.0－3.0。

　　2. 发作<48h直接复律 ，IC类药（普罗帕酮）可致室性心律失常，严重 器质性心脏病患者禁用；有器质性的用胺碘酮；有血流动力学障碍的用电复律。

　　3.减慢心率用洋地黄．目标：心室率小于80次，运动时小于100次

　　室颤 缺血性心脏病，抗心律失常的药物，严重缺氧缺血，预激综合征合并房颤伴极快心室率，电击伤意识丧失，呼吸停顿，心音消失，脉搏无，血压为0。波型，振幅和频率极不规则，无法辨认QRS波，ST段与T波● 电除颤

　　  房室传导阻滞 常见于 冠心病（右室壁或下壁心梗） ，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。   一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒

　　二度I型 ： RP间期进行性延长， 直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性缩短， 此型常见、常考 。

　　二度II型：心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）但 PR间期恒定不变。

　　三度：● 大炮音（特异表现）； 心房与心室活动各自独立，心房率>心室率。 如位于房室结及其近邻，心室率40~60次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率<40次/分。 1. 阿托品只可用于 阻滞部位位于房室结。

　　2. 异丙肾上腺素可用于 任何部位的房室传导阻滞。

　　3. ● 首选植入起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。

　　心脏骤停与心脏性猝死

　　★

　　一．定义

　　1.心脏骤停 是指心脏射血功能突然终止。

　　●导致心脏骤停 最常见的原因是：室性快速性心律失常【 室颤 和室速 】

　　记忆：是（室）挺（骤停）舒（室速）畅（室颤）， 最常见的是 室颤 。

　　2.心脏性猝死 是指 急性症状发作后 1小时内 以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡．

　　● 引起 心脏性 猝死 最主要的原因是● 冠心病及其并发症 (特别是有心肌梗死病史)，引起心肌 ● 缺血 。

　　二．病因

　　1.心梗后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素。

　　2.频发性与复杂性的室早可预示心梗后发生猝死的危险。

　　3.● 肺心病 患者出现室颤、心脏骤停以致突然死亡的最常见原因是 急性严重 心肌缺氧 。

　　4.心脏骤停后● 4～6分钟 内开始发生不可逆脑损害 ，随后数分钟过渡到生物学死亡。

　　三．心脏骤停的三大临床表现（识别）：

　　1.● 大动脉波动消失 (颈 ，股 动脉)------金标准 注：桡动脉不算大动脉

　　2.● 心音消失 ------------------------------------银标准

　　3.● 意识丧失 ------------------------------------铜标准

　　处理：

　　1.首先拳击复率 ：20-25cm，拳击1-2次 ，如果拳击后不能复率，必须停。由于存在使室速恶化为室颤的风险，所以不能用于 室速且有脉搏 的患者。

　　● 2.初级心肺复苏（ CAB ） ：

　　C胸外按压（缩短时间）：目的是为了建立人工循环。

　　A开通气道。 气管插管是建立人工通气最好方法。

　　B人工呼吸。

　　胸外按压/人工呼吸： ● 30：2（单双人）

　　注意要点：

　　(1)按压时患者必需处于水平位，头部低于心脏，防止重力作用导致脑的血流减少。

　　(2)按压位置是● 胸骨中下1／3处 ;按压的频率是 至少100次/分 ；

　　(3)按压力度使● 胸骨压低至少5cm ，放松时 手不能离开胸壁 ；

　　★知识点：

　　⑴确立心脏骤停后给予最基本的生命支持方法是：人工呼吸、胸部按压;

　　⑵心脏复苏后出现心搏停顿或严重心动过缓，最好的治疗：人工心脏起搏。

　　⑶晕厥最常见的疾病：主动脉狭窄、肥厚梗阻性心肌病 。

　　⑷

　　3.高级心肺复苏 ：电除颤

　　（1） ● 第一次、第二次、第三次都是360J

　　（2）●电除颤分 同步 和 非同步 ；

　　区别：心电图内有没有R波： 存在R波的选同步、不存在R波的选非同步 。

　　（3） 非同步 （ 非同步就是用于不正常的、严重的 ） ： 室颤和室扑 。 室颤一旦诊断立即用 非同步 的电除颤，三次都用 360J 。

　　（4） 同步 （ 同步就是与心跳一致 ）： 除了室颤和室扑，其他的都选同步 。

　　4.复苏后处理 ：

　　（1）原则：● 保持循环功能稳定 是一切 复苏凑效 的先决条件 。

　　（2） ● 脑复苏 ： 是心肺复苏 最后成功 的关键 。

　　（3）● 脑水肿 ：是 复苏后又昏迷 的原因，也是 脑复苏治疗的重点 。

　　5.治疗措施 ：

　　(1) 降温 ；

　　(2) 脱水 ：常用 20％甘露醇+地米 （5~10mg，每6~12小时静注）有助于避免或减

　　        轻渗透性利尿导致的“反跳现象”；

　　(3) 防止抽搐 ：用 氢麦角碱、安定、异丙嗪 ；

　　(4) 高压氧治疗 ；

　　(5)促进早期脑血流灌注 。

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