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2019心血管内科主治医师考试常见考点:心力衰竭

来源 :中华考试网 2019-01-06

心力衰竭

  ★病例题:①劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

  ②颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

  ③高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸) +左心扩大=左心衰

  ④水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

  一、病因与诱因

  ①心力衰竭是出现肺循环和(或)体循环淤血的表现,因此心力衰竭又称充血性心力衰竭;无论左心衰、还是右心衰都是被动性淤血;心力衰竭早期由于心肌收缩代偿,心排出量可维持在正常范围内。

  ②舒张期心力衰竭:左室充盈受损,使肺静脉压增高,回流受阻而导致肺循环淤血,见于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。舒张性心衰一般先于或同时与收缩功能障碍出现,不会晚于收缩功能障碍出现,心搏出量降低,但代表收缩功能的射血分数(LVEF)可正常。临床特点:心肌肥厚;心腔大小正常;左心室射血分数正常;左室舒张期充盈降低;左室舒张末压力增高(A峰>E峰)。

  1、基本病因:记忆:前夫(前负荷),后夫(后负荷),不给力(心肌收缩力减弱)。

  (1)原发性心肌损害:缺血性心肌损害(冠心病、心肌梗死)我国心力衰竭最常见的病因。

  (2)后负荷(压力负荷)增加:动脉压力增高。(收压后);

  如高血压、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)和肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压(右心室后负荷)。

  ☞记忆:后夫(后负荷)提刀(高血压)宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊

  记忆:落后了就有压力了,就是狭窄+压力增加。

  (3)前负荷(容量负荷)增加(前途无量)

  1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全

  2)左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭,动静脉瘘等。

  3)高动力循环(全身循环血容量增多)如慢性贫血,甲亢等。

  ☞记忆:关(关闭不全)心(先心病)前(前负荷)夫评(贫血)价(甲亢)

  ★解题注意:心室舒张末期压、心室舒张末期容积、心室舒张末期充盈量含义相当,都指前负荷。

  解题思路:腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉

  2诱因:感染、心律失常(房颤)和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。

  呼吸道感染是心力衰竭最常见,最重要的诱因。

  3、发病的基本机制:心室重构,是导致心力衰竭发病和死亡的直接原因。

  ▲注:①冠心病、心梗是心衰最常见原因;②冠状动脉硬化是心梗最常见原因;

  ③呼吸道感染最常见、最重要的诱因;④房颤诱发心衰最重要的心律失常。

  ★概念:

  ⑴前负荷和后负荷。

前负荷

后负荷

定义

心肌收缩前所负载的负荷

心肌开始收缩时所遇到的负荷

类型

心室舒张末期压(心室舒张末期容积、心房内压力)

大动脉压

影响因素

静脉回心血量、射血后心室内剩余血量

动脉血压

调节途径

异长调节

异长调节+等长调节

  ⑵心排出量与心脏前后负荷、心率、心肌收缩力、回心血量有关,与心房大小、动脉血压无关。

  ⑶全身血管阻力由动脉口径决定;静脉系统容纳全身60~70%的循环血量;肾血流量为心排出量的20%。

  二、病理生理

  (一)收缩功能不全

代偿机制

Frank-starling机制

增加前负荷→回心血量↑→心脏作功增高。(异长调节

心肌肥厚、心肌重塑

克服后负荷阻力(心肌细胞数量不增加)

交感-肾素-血管紧张素↑

交感神经兴奋→去甲肾上腺素↑、ADH、醛固酮(保钠保水排钾排氢排氯)注意:不是迷走神经兴奋(负性变)

心钠肽和脑钠肽(ANP、BNP)

增高的程度与心衰的严重程度呈正相关

排钠排水,利尿,扩血管。评定心衰进程和判断预后的指标。

  ★收缩性心力衰竭:收缩末期心室容量减小、射血分数降低、代偿性心肌肥厚、心脏扩大、心排出量下降。

  (二)舒张功能不全:主动舒张功能障碍;心室肌顺应性下降,心室充盈障碍。

  三、心衰分类及分级

  1、心衰的分类

急性(以急性左心衰常见,表现为急性肺水肿)、慢性

左心衰(肺循环淤血)、右心衰(体循环淤血)、全心衰

低排出量型、高排出量型——最常考

收缩期、舒张期

无症状心衰、充血性心衰——最常考

  ★知识点:

  ⑴高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠;低排出量型心衰常见于心肌病,心脏瓣膜病。

  ⑵无症状心衰是左室已有功能不全,射血分数(LVEF)降至正常50%以下而无心衰症状的阶段。无心衰症状的原因是交感-肾上腺素系统调节的结果,因此有神经内分泌激活。

  ⑶脚气病:小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速、使回心血量↑、排出量↑。

  2、心衰的发展阶段分级:

  阶段A:有心力衰竭危险(如有高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物),无心脏结构性病变。

  阶段B:有心脏结构性病变,如左室肥厚,LVEF降低,但无心力衰竭症状。

  阶段C:有心力衰竭症状并有心脏结构病变。

  阶段D:终末期病人,难治性心力衰竭。

  3、心衰的分度—6分钟步行试验:评定慢性心力衰竭运动耐力的方法。平直的走廊,快走6分钟的步行距离。

  轻度心衰:行走距离426~550m;中度心衰:150~425m;重度心衰:<150m。

  三、心功能分级(难点)

  1、泵衰竭Killip分级(用于急性心梗):记忆:有急性心梗的就要快(K)抢救,为Killip。

  Ⅰ级:无肺部啰音和第三心音;

  Ⅱ级:肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭;(两肺底)

  Ⅲ级:肺部啰音>1/2(急性肺水肿);(两肺满布)

  Ⅳ级:心源性休克(血压小于90/60mmHg)

  Killip分级记忆:1无2啰半;3肿4休克;

  注意:心梗的临床表现:疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。

  2、用NYHA分级(用于心衰无心梗):美国纽约心脏病学会

  记忆:没有心梗或者不是急性的就是NO心梗,为NYHA。

  Ⅰ级:【爬楼能爬顶楼】一般活动不产生气促等不适。

  Ⅱ级(心衰Ⅰ度):【快速走路、爬楼梯】日常活动产生气促等不适,休息正常。

  Ⅲ级(心衰Ⅱ度):【走路】小于日常活动就产生不适。

  Ⅳ级(心衰Ⅲ度):【在底楼喘气】休息时就有不适。

  NYHA分级记忆:1无2轻3明显;4级不动也困难(不能平卧)

  四、慢性心力衰竭

  (一)临床表现

  1、左心衰:●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难(常考点)

  症状:主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。

  临床表现:3大临床表现

  1)呼吸困难:劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)→急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)。

  ①劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。

  ②随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘),可自行缓解。

  2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

  3)两肺底湿啰音和喘鸣音:①两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音,并随体位变化而改变;

  心脏听诊可闻及②肺动脉第二心音(P2)亢进;A1不可能亢进。

  ③舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)

  注:心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史,禁用肾上腺素;

  支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);

  氨茶碱两者都可用。

  左心衰的病人一般有高血压病史,因为有体循环高压。高血压引起的急性左心衰首选硝普钠(考点)

  急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式。

  2、右心衰:最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

  (1)症状:主要是体循环淤血的表现。主要器官:肝、脾、胃肠道。

  消化道淤血:食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

  (2)体征:①肝颈静脉回流征阳性(特征性),颈静脉充盈或怒张(最常见的疾病是三尖瓣关闭不全);

  ②下垂性对称性凹陷水肿(双下肢脚踝最常见);

  ③右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。

  ★记忆:⑴右心衰的体征: 三水两大及其他。 三水:水肿、胸水、腹水 两大:肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张 其他:右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 。

  ⑵右心衰和肝硬化的主要鉴别点:颈静脉怒张、肝颈回流征阳性。右心衰和心包积液的最可靠的鉴别是奇脉。

  ⑶双下肢水肿的病因:右心衰、舒张性心力衰竭、肾实质疾病、心包积液。

  鉴别:

  体循环淤血(关闭不全,心脏泵血差,造成血不动,形成体循环淤血):右心衰

  体循环高压(高压,使左心的血射不出去,造成左心衰):左心衰

  3、全心衰:左心衰+右心衰=全心衰

  左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰,左心衰肺淤血的症状减轻,要考虑并发右心衰。胸腔积液更多见于全心衰时,以双侧多见,如为单侧则以右侧更为多见,可能与右膈下肝淤血有关。

  ★鉴别诊断:

心源性哮喘

支气管哮喘

病 史

老年人多见

有高血压、慢性心瓣膜病病史

青年人多见

有过敏史

症 状

常在夜间发生,必须坐起,

粉红色泡沫痰

冬春季易发,可平卧

咳白色粘痰后可缓解呼吸困难

体 征

心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音

心脏正常,肺哮鸣音、桶状胸

X 线检查

心脏大 肺淤血

心脏正常,肺气肿征

治 疗

强心利尿扩管有效

氨茶碱、激素

  ★知识点:

  交替脉(指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象,以坐位时明显,往往提示左心功能不全)—左心衰、高心病、主狭、主闭、急性心肌梗死、扩张型心肌病;

  奇 脉(吸气时脉搏显著减弱或消失,又称吸停脉。多由于心包腔内压力升高)—大量心包积液、右心衰(合并心包积液)、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘;

  水冲脉(紧握病人手腕掌面,将其手臂过头,则有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致)—甲亢、脚气病、严重贫血、动脉导管未闭。

  五、实验室检查

  X线:肺淤血程度可反应左心衰的严重程度。对未经治疗的患者,x线检查结果正常时最有助于排除心力衰竭。

  肺淤血(特征性)—肺静脉压>25~30mmHg,可出现间质性肺炎(Kerley B线)

  急性肺泡性肺水肿—肺门“蝴蝶影”。

  肺动脉楔压(PCWP)是反映左心功能不全的最佳指标,正常6~12mmHg,左心衰时升高。

  中心静脉压(CVP)正常6~12mmHg,右心衰时升高。

  六、诊断:

  心衰诊断首选超声心动图,用于心室的收缩和舒张。

  1、收缩功能:评价主要指标是射血分数(EF)。

  ☞正常左室射血分数(LVEF)>50%,运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应>40%

  左室射血分数最准确的方法是:心脏核素检查。

  2、舒张功能:评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆:恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】,【E早A晚】

  ☞心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A>1.2。

  3、血浆脑利钠肽(BNP)测定:有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。,血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

  七、治疗:(必考内容、难点)

  1、首先控制感染。

  2、药物治疗(●先利尿后强心)

  (1)利尿剂:首选。改善症状最快的药物。

  ①噻嗪类:痛风和高血糖患者禁用(可引起高尿酸血症和高血糖)。还可干扰血脂、胆固醇代谢。作用部位远曲小管。

  ②速尿(襻利尿药):降低有效循环血量(容量下降),故减轻前负荷。不良反应低血钾。

  ③螺内酯(安体舒通):保钾利尿,故高钾禁用。【氨苯蝶啶(保钾)、阿米洛利(保钾)】

  ★高血压性心脏病导致舒张功能障碍,引起右心衰,首选利尿剂氢氯噻嗪。房颤发作应控制心室率。

  (2)血管扩张剂:(钙离子拮抗剂不主张使用)

  1)硝普钠、哌唑嗪:同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。(副作用氰化物中毒)

  适应症:

  ①高血压引起的急性左心衰

  ②晚期心力衰竭患者。

  起始剂量0.3ug/(Kg.min),最大不超过10 ug/(Kg.min)。

  最常见的副作用是低血压,要与多巴酚丁胺合用。

  2)硝酸酯类(硝酸甘油):主要扩张静脉和肺小动脉,降低前负荷 。

  初始滴速为10 ug/min微克

  3)硫氮唑酮、酚妥拉明:主要扩张动脉,降低后负荷。

  4)ACEI(普利家族):降低死亡率,扩血管,抑制水、钠潴留,抑制交感张力,防止心室重塑。小剂量开始。

  ACEI 类适应症:1、心衰伴有高血糖;2、逆转心肌肥厚(左心室);3、慢性心衰患者。

  禁忌症:低血压;双肾动脉狭窄;无尿性肾衰竭(血肌酐>225umol/L);血钾>5.5mmol/L;妊娠哺乳期妇女。

  记忆:肾衰,肾窄,高钾,低压和孕妇

  5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。

  禁忌症:对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

  记忆歌诀:二窄一梗阻(二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻)

  ●(3)正性肌力药:(洋地黄类)重点、难点、考点(心室率快速的房颤患者特别有效)

  药理作用:抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,使细胞内Na+ 升高、K+降低,Na+与Ca2+交换,使细胞内Ca2+升高,从而正性肌力、抑制传导(房室交界区自律性)、直接兴奋迷走神经。地高辛(2.4ng/ml过量)、毛花苷C(西地兰)(速效):心衰伴快速房颤者、毒毛旋花子苷K(速效):冠心病心衰。

  疗效:减少住院率,改善症状,提高运动耐量,但不能提高生存率。

  1)适应症:为减慢心室率药物,不能用于复律

  ①●心衰+房颤=洋地黄(西地兰);冠心病+房颤;心衰+窦性心动过速。

  ②●心衰+心脏扩大=洋地黄(西地兰)。风心病心衰+房颤。

  (舒张性心衰禁用、快速心率者效果更好)

  2)禁忌症:(每年必考1分)

  ①预激合并房颤;

  ②二度或高度房室传导阻滞;

  ③病窦;

  ④单纯性舒张性心衰如肥厚型心肌病;心包缩窄导致的心衰。

  ⑤单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;

  ⑥急性心梗24小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;

  ⑦洋地黄中毒或过敏时;

  ⑧血钾低于3.5mmol/L;

  ⑨心率低于60次/分。

  记忆歌诀:肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 预激病窦不应该。

  3)洋地黄中毒:(必考点、死记)

  用洋地黄期间心室率突然变得规整时(心率小于60,节律规整),应警惕中毒的可能,要立即停药。

  诱发洋地黄中毒因素:注射钙剂、长期服用噻嗪类利尿剂、同时服用利血平、同时服用阿司匹林。

  ①心律失常最常见的心电图表现:●室早,其中室早二联率最常见

  快速房性心律失常+房室传导阻滞最具特异性

  ⑴心率:显著是窦性心动过缓,也可窦性行动过速;

  ⑵期前收缩:最多见且最具诊断价值。以室性期前收缩多见,可呈多发、多形或多源性;

  ⑶各种异位心律:如房扑、房颤、室上速、非阵发性交界性心动过速、室性心动过速、双向性心动过速。

  ⑷各种传导阻滞:以房室传导阻滞最多见,可以不完全性到完全性。

  ⑤肺心病心衰使用洋地黄,易容易中毒。

  ②胃肠道反应:●厌食是最早表现

  ③中枢神经系统症状:●黄视、绿视、视力模糊(黑朦)。

  ④心电图:快速房性心律失常伴传导阻滞,伴有●ST-T改变鱼钩样改变(注:只有鱼钩样改变时,不能说明任何问题,只能说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒,不用停药)

  4)中毒处理:

  ①立即停用洋地黄;

  ②快速心律失常者:

  血钾不低:●利多卡因(室性心动过速—室早,室速)

  ●苯妥英钠(阵发性室性心动过速—室上性);

  血钾低:静脉补钾;(房室传导阻滞禁用)

  ③有房室传导阻滞、缓慢心律失常:阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器;

  ④禁用电复律(易导致心室颤动,致命性)、人工起搏。

  (4)其他正性肌力药物:

  1)多巴酚丁胺(β受体激动剂):增加室性心律失常和死亡率。

  2)米力农:有增加心脏猝死的可能性,短期用于难治性心衰,不宜长期用。

  (5)β阻滞剂:美托洛尔(洛尔家族)虽负性肌力,抑制交感神经兴奋。但能提高运动耐量、降低死亡率。

  ①起始和治疗期间,必须强调“体重恒定”,即无明显液体潴留,且利尿剂已维持在最合适的剂量。尤其是扩张型心肌病并发的心衰,不但能控制心衰而且能延长患者存活时间,降低致残率、住院率、减少心室重构。

  ②副作用及禁忌症:急性心衰禁用。

  ●抑制心肌(心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用):能使心力衰竭恶化,心衰有症状者不能用,

  目前只有比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔:心衰稳定后,从小剂量来时症状,改善在用药2~3个月后出现。

  ●禁忌症:支气管痉挛性疾病。如COPD、支气管哮喘(诱发哮喘)。

  ★记忆:①对提高急性心肌梗死生存率无影响药物—硝酸酯类。

  ②对提高慢性心力衰竭生存率无明显作用—钙通道拮抗剂。

  ③对降低慢性心力衰竭总死亡率有肯定作用—血管紧张素转换抑制剂。

  ④不能降低慢性心力衰竭总死亡率药物—洋地黄。

  ⑤能抑制心室重构—ACEI、β阻滞剂。

  ★β受体激动剂:多巴酚丁胺;β受体阻滞剂:倍他乐克;α受体阻滞剂:酚妥拉明。

  三、顽固性心衰的定义及对策

  1、定义:顽固性心衰又称难治性心衰,是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,症状仍不能缓解。

  2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。

  ⑾舒张性心力衰竭的治疗

机制

主动舒张功能障碍——Ca2+不能及时被肌浆网回摄、泵出胞外

心肌肥厚——顺应性降低、充盈障碍

典型病例

原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病

检查

超声心动图——E峰≤A峰(最实用的判断舒张功能的方法)

治疗

β受体阻滞剂——改善心肌顺应性

钙通道阻滞剂——降低心肌细胞内钙浓度,改善舒张功能→肥厚型心肌病

ACEI——控制高血压、改善心肌构建→高血压、冠心病

硝酸酯类主要扩张小静脉,减轻前负荷,对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效

无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物

  五、急性心衰:

  由心肌梗死引起(广泛前壁心肌梗死最常见);

  急性左心衰的病因(最常伴发急性左心衰的疾病是急进性高血压)

破裂

急性广泛前壁心梗、室间隔破裂

穿孔

感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔

血压↑

恶性高血压、输液过多过快

临表

突发严重呼吸困难、端坐位、咳粉红色泡沫痰

  急性右心衰的病因——少见,多由大块肺梗死所致的急性肺原性心脏病引起。

  1、临床表现:咳粉红色泡沫痰(急性肺水肿→左心衰,可以用吗啡),两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

  2、发病机制:心脏收缩力突然减小→心排出量下降→肺静脉压增高→肺毛细血管增高(并非小动脉)→血管内的液体渗透到肺间质和肺泡→形成急性肺水肿。

  3、急性左心衰抢救措施:

  (1)患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。四肢轮流结扎降低前负荷。

  (2)高流量吸氧(10~20ml/min纯氧吸入)。可用抗泡沫剂,用50%酒精代替。

  (3)吗啡3~5mg静注,●是治疗急性肺水肿的最有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者,属禁忌。

  (4)呋塞米20~40mg静注,于2分钟内推完(最有效也是主要方法)。

  (5)应用血管扩张剂:

  ◆硝普钠:高血压引起的急性左心衰(常考点);

  用硝普钠会引起低血压:宜与多巴酚丁胺合用。主要不良反应是氰化物中毒,连续使用不超过24h。

  (6)急性心梗24小时内禁用洋地黄。24小时后可以用。

  西地兰适应症:心衰加房颤;心衰加伴有心脏扩大。

  (7)氨茶碱0.25g静滴,缓解支气管痉挛等。

  3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。

  记忆歌诀:

  端坐吸氧腿下垂,

  强心(洋地黄)利尿(呋塞米20~40mg)打吗啡(吗啡3~5mg)

  扩张血管硝普钠(高血压引起的急性左心衰)。

  记住:心衰+高血压=硝普钠(考点)

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